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主要內容

UnitedHealthcare 社區計劃 QUEST 整合計劃詞彙表

A

  • 濫用

    健康計劃或醫療服務提供者所進行之任何不符合健全財政、經營或醫療執業的行為、程序或行動,其造成 Medicaid 計劃不必要的成本支出,或就並非醫療上必要的服務核退費用,或者未能達到專業認可的標準或州政府和聯邦政府的要求。此部分包括可能造成 Medicaid 計劃不必要成本支出的任何行動或決定。

  • 急性照護

    在醫師的指導下提供的短期醫療,通常是在急性照護醫院對有急性病症的會員施行。

  • 成人

    二十一 (21) 歲或以上僅為獲得承保福利的 QUEST Integration 會員。

  • 不利承保福利決定

     對於先前授權的服務,您的健康計劃可進行之拒絕、禁止、減少、限制、暫停或終止的決定。此部分包括拒絕會員就金融負債提出異議的要求,包括成本分攤、共付額、保險費、扣減款、共同保險額及其他會員金融負債。

  • 老年人、盲人或殘障人士 (ABD)

    根據州計劃,老年人(六十五 (65) 歲或以上)、法定盲人和/或殘疾人的資格類別。

  • 年度計劃變更期

    允許符合條件的個人從一個參與健康計劃更改為另一個參與健康計劃的時期。

  • 申訴

    健康計劃和州行政上訴對不利承保決定所做的審查。

  • 授權代表

    由會員取得獲委任者簽署或者透過法律文件或授權,以書面形式委任,使其代表會員遵守聯邦和州政府法律或法規的個人或組織。會員可隨時選擇一名授權代表。

B

  • 受益人

    經公眾服務部 (DHS) 判斷符合 Medicaid 承保福利資格的任何人。

  • 承保福利年度

    通常在開放投保期之後連續十二 (12) 個月。假如在整個受益年度中,目前的受益期間並未生效,我們會依比例分配所有福利限制。

  • 承保福利

    您可以從 QUEST Integration 計劃中得到的健康服務。

C

  • 照護團隊

    由來自不同專業學科的醫療保健專業人員組成的團隊,他們共同合作管理會員的身體健康、行為健康和社交需求。

  • Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS)

    美國聯邦機構,負責管理 Medicare 計劃,並與州政府、Medicaid 計劃和州兒童健康保險方案 (State Children’s Health Insurance Program, SCHIP) 合作。

  • 兒童

    未滿二十一 (21) 歲,僅為獲得承保福利的 QUEST Integration 會員。

  • 兒童健康保險方案 (Children’s Health Insurance Program, CHIP) 或州兒童健康保險方案 (State Children’s Health Insurance program, SCHIP)

    適用於未投保、有針對性的低收入兒童的聯邦-州聯合醫療保健計劃,是夏威夷 Medicaid 擴展計劃的一部分。

  • 理賠

    由醫療服務提供者交給健康計劃的文件,以獲得為會員提供保健相關服務的款項。

  • 無瑕疵理賠

    不需要向醫療服務提供者要求提供其他資訊,即可處理的理賠。此類理賠不包括提供者正在接受詐欺或濫用調查的理賠,或是正在進行醫療必要性審查的理賠。

  • 共付額

    您在接受承保服務時需向健康護理計畫、醫師、醫院或其他醫療服務提供者支付承保服務護理的具體金額或費用百分比。

  • 費用分攤、分攤費用或成本分攤

     您為獲得健康護理資格而需要向健康照護者或健康計劃支付的費用部分。該筆金額由您的公眾服務部 (Department of Human Services) 之社會工作者決定。

  • 文化適應力

    一組人際交往能力,使個人能夠提高對群體內部和群體之間的文化差異和相似性的理解、欣賞、接受和尊重,以及了解這些差異如何影響與成員關係的敏感性。這需要願意和有能力利用基於社區的價值觀、傳統和習俗,以提出更好地理解和滿足會員需求的策略。

D

  • 公眾服務部 (DHS)

    負責向其服務的公眾提供公共補助計畫的機構。

  • 具備雙重投保資格

    有資格同時獲得 Medicare 和 Medicaid 的會員。

  • 耐用醫療器材 (DME)

    主要且通常用於醫療目的的設備。DME 的例子就是氧氣罐、氧氣濃縮器、呼吸器、輪椅、病床及矯正裝置。

E

  • 緊急醫療狀況

    患有突發的嚴重症狀之人士,若未立即接受護理,可能會造成其健康狀況岌岌可危、嚴重損害其身體機能、導致其身體器官出現全部或部分功能嚴重失調、因酒精或藥物濫用的緊急情況而嚴重危害自己或他人的身體健康,或者傷害自己或對他人造成人身傷害。若為孕婦,則是嚴重危害婦女或胎兒。

  • 緊急醫療交通服務

    因緊急醫療狀況而提供的交通服務,包括地面與空中交通服務。

  • 急診室照護

    :在未經事先授權的情況下,由急診室一週 7 天、一天 24 小時提供的治療危及生命或非常嚴重疾病的護理服務。

  • 緊急服務

    透過審慎的一般人標準(未受過醫護訓練的個人)所發現的急診醫療狀況,為對該病況進行評估或使其穩定下來,而需要的住院和門診服務。

  • 投保費用

    會員應負擔的金額,該筆金額相當於有醫療需求者花費下來的金額或接受長期服務與支援的分攤費用金額。智力/發育障礙 (I/DD) 中級護理機構的居民或針對發育障礙或智力障礙人士的 Medicaid 豁免計劃的參與者免繳註冊費。

  • 排除的服務

    QUEST Integration 未承保的健康護理服務。

G

  • 投訴

    會員、會員代表或醫療服務提供者代表會員對不利承保決定以外的任何事項表示不滿。您可能感到不滿的事項舉例如下:服務品質或護理問題、我們或您的醫療服務提供者營運其辦公室的方式(如果我們或您的醫療服務提供者行為粗魯)、在預約就診期間等待時間過長或未獲得所需資訊。

H

  • 復健服務和裝置

    這類服務和裝置可針對未曾學習或養成的日常生活所需技能和功能,培養、改善或維持到一定程度。

  • 健康行動計劃 (HAP)

    與會員和/或授權代表根據會員的醫療保健需求(即特殊醫療保健需求、擴展醫療保健需求或長期服務和支持需求)所擬定以人為本的個人化計劃。

  • 健康保險

    個人直接向業者支付保險承保福利、透過雇主或工會贊助的計劃參與或透過聯邦或州計劃(如 Medicaid)參與的任何健康保險計劃。

  • 健康計劃

    由保險公司或其他組織提供,有各種不同健康照護方案的計劃。他們全部合作為您提供所需的照護。

  • 家庭醫療護理

    家庭提供的服務,和包括醫療設備和用品、治療或復健服務、專業護理和居家健康協助。

  • 安寧照護服務

    在罹患末期疾病且預期壽命少於六個月時提供的照護。

  • 醫院門診照護

    無需在醫院或醫療設施留宿的醫療照護治療。服務包括但不限於腫瘤護理服務、呼吸護理服務、心臟病護理服務和其他醫療必需的服務。

  • 住院

    入院進行治療。包括進入急症護理醫院、重症急症護理醫院或精神病院。

I

  • 印地安語

    除非另有指明,否則「印第安人」或「印第安」係指任何印第安部落的成員,基於美國法典 (U.S. Code) 第 25 編第 1612 和 1613 節所載之目的除外,該等用語所指應為以下任何人士:

    • 為印第安部落、聚落或其他印第安組織團體的成員(無論是否居住於印第安保留區內或在保留區附近),包括自 1940 年來終止的部落、聚落或團體,以及現在或未來經州政府認定居住區的部落、聚落或團體,或任何前述成員的一等親或二等親後裔;或者 
    • 為愛斯基摩人、阿留申人或其他阿拉斯加原住民;或者 
    • 美國內政部因任何目的而認定其為印第安人,或根據美國衛生及公共服務部 (Health and Human Services) 的法規,判斷其為印第安人。
  • 印地安醫療保健提供者 (IHCP)

    由 Indian Health Services (IHS) 或印第安部落、部落組織或城區印地安組織(又稱為 I/T/U)經營的醫療保健計劃。

  • 印第安部落

    「印第安部落」一詞指的是任何印第安部落、聚落、民族或其他組織團體或社群,包括任何阿拉斯加原住民村落或依據 Alaska Native Claims Settlement Act (85 Stat. 688) [43 U.S.C. 1601 et seq.] 定義或建立之團體、地區或村落當局,因具印第安人的身分而被認定有資格獲得美國政府為印第安人所提供之特殊計劃和服務。

M

  • Medicaid

    根據州計劃(依 Social Security Act 第 XIX 編核准)提供的醫療協助,包括為符合資格之對象提供的醫療照護和長期照護服務。

P

  • PCP

    您固定的醫師也稱為 PCP(主要照護提供者)。由您的 PCP 負責您的醫療保健需求。您需要選擇一位與您的醫療計劃有合作的 PCP。當您需要看專科醫師或利用其他醫療服務時,您的 PCP 會協助您獲得該項照護。

Q

  • QUEST 整合

    QUEST 整合計劃是一項夏威夷 Medicaid 管理照護計劃,由夏威夷州公眾服務部 (Department of Human Services, DHS) Med-QUEST 管理處負責管理。由夏威夷州來判定具備此計劃的投保資格。

S

  • 服務協調員

    QUEST 整合的部分保戶在健康計劃期間內均可享受服務協調員的服務。您的服務協調員將協助您:

    • 更容易獲得醫療保健服務並找到服務提供者
    • 在您的照護上發揮更積極的作用
    • 了解並使用您的 QUEST 整合承保福利

U

  • UnitedHealthcare QUEST 整合

    這是一項提供給具備 QUEST 整合計劃投保資格的夏威夷居民的 Medicaid 醫療計劃。

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UnitedHealthcare 社區計劃 QUEST 整合計劃

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