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1-844-812-5967，聽障專線 (TTY)：711
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尋找聯邦政府的醫療網站？請至 Medicaid.gov 網站查詢。

UnitedHealthcare Dual Complete 計劃

本計劃是透過 UnitedHealthcare Insurance Company 或其一間附屬公司所承保，本公司是和 Medicare 簽約並與州立 Medicaid 方案簽約的 Medicare Advantage 機構。請先向 Medicare 進行本計劃的續約，才能繼續投保本計劃。本計劃提供給擁有州立與 Medicare 醫療協助的人。此資訊並非承保福利的完整說明書。如需更多資訊，請致電 1-800-905-8671 聽障專線 (TTY)：711，或使用您偏好的中繼服務。限制、自付額和其他限制可能適用。承保福利、保險費和／或共付額／共同保險額可能於每年的 1 月 1 日變更。

護士熱線 (Nurse Hotline) 免責聲明

此服務不應用於急救或急症護理需求。急救情況下，請撥打 911 或前往最近的急診室。透過此服務提供的資訊僅供資訊參考之用。護士無法診斷病情或建議治療，亦無法代替醫師的照護。您的醫療保健資訊將依法保密。此服務非保險計劃且得隨時中止。

UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio（Medicare-Medicaid 計劃）

UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio（Medicare-Medicaid 計劃）健康計劃同時與 Medicare 及 Ohio Medicaid 訂約，為投保人提供兩種計劃的承保福利。若在閱讀或理解此計劃或任何其他 UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio（Medicare-Medicaid 計劃）的資訊時遇到任何問題，請在週一至週五上午 7 至下午 8 期間免費聯絡我們的保戶服務專線 1-877-542-9236（聽障專線 (TTY) 711）（每週 7 天每天 24 小時都可以送出語音郵件）以獲取幫助。

Si tiene problemas para leer o comprender esta o cualquier otra documentación de UnitedHealthcare Connected® de MyCare Ohio (plan Medicare-Medicaid), comuníquese con nuestro Departamento de Servicio al Cliente para obtener información adicional sin costo para usted al 1-877-542-9236 (TTY 711) de lunes a viernes de 7 a.m. a 8 p.m. (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana).

此非完整清單。本文的給付資訊僅為概要，並非給付的完整說明書。如需詳細資訊，請聯絡該計劃或閱讀保戶手冊。限額、部分負擔和其他限制可能適用。更多資訊請致電 UnitedHealthcare Connected 保戶服務部或閱讀 UnitedHealthcare Connected 保戶手冊。給付、承保藥物一覽表、藥房和服務提供者網路，及／或部分負擔可能隨時於年間及每年 1 月 1 日變動。

UnitedHealthcare Connected®（Medicare-Medicaid 計劃）

UnitedHealthcare Connected®（Medicare-Medicaid 計劃）健康計劃同時與 Medicare 及 德克薩斯 Medicaid 訂約，為投保人提供兩種計劃的承保福利。

此非完整清單。本文的給付資訊僅為概要，並非給付的完整說明書。如需詳細資訊，請聯絡該計劃或閱讀保戶手冊。限額、部分負擔和其他限制可能適用。更多資訊請致電 UnitedHealthcare Connected 保戶服務部或閱讀 UnitedHealthcare Connected 保戶手冊。保險福利和/或自付款可能會在每年的 1 月 1 日變更。

Puede obtener este documento de forma gratuita en otros formatos, como letra de imprenta grande, braille o audio. Llame al 1-800-256-6533, TTY 711, de 08:00 a. m. a 08:00 p. m., hora local, de lunes a viernes (correo de voz disponible las 24 horas del día,/los 7 días de la semana). La llamada es gratuita.

Puede llamar a Servicios para Miembros y pedirnos que registremos en nuestro sistema que le gustaría recibir documentos en español, en letra de imprenta grande, braille o audio, ahora y en el futuro. Los servicios Language Line están disponibles para todos los proveedores dentro de la red.

UnitedHealthcare Connected® for One Care（Medicare-Medicaid 計劃）

UnitedHealthcare Connected® for One Care（Medicare-Medicaid 計劃）健康計劃同時與 Medicare 及 MassHealth (Medicaid) 訂約，為投保人提供兩種計劃的承保福利。

UnitedHealthcare Connected® for One Care (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que tiene un contrato tanto con Medicare como con el programa MassHealth (Medicaid) para proporcionar los beneficios de ambos programas a sus miembros.

此非完整清單。本文的給付資訊僅為概要，並非給付的完整說明書。如需詳細資訊，請聯絡該計劃或閱讀保戶手冊。限額、部分負擔和其他限制可能適用。更多資訊請致電 UnitedHealthcare Connected 保戶服務部或閱讀 UnitedHealthcare Connected 保戶手冊。保險福利和/或自付款可能會在每年的 1 月 1 日變更。

您可以免費取得本文件的其他格式，例如大字版、點字版或音訊。請致電：1-866-633-4454（聽障專線 (TTY) 711），服務時間：週一至週五，當地時間 8 am 至 8 pm（語音信箱每週 7 天每天 24 小時提供服務）。此電話為免費電話。您可以致電會員參與中心，要求我們在我們的系統中記下您希望現在和將來使用的資料，如西班牙文、大字版、點字版或語音版。

語言協助專線 (Language Line) 可供所有網內提供者使用。

Puede obtener este documento de forma gratuita en otros formatos, como letra de imprenta grande, braille o audio. Llame al 1-866-633-4454, TTY 711, de 8am. a 8pm, hora local, de lunes a viernes (correo de voz disponible las 24 horas del día,/los 7 días de la semana). La llamada es gratuita.

Puede llamar a Servicios para Miembros y pedirnos que registremos en nuestro sistema que le gustaría recibir documentos en español, en letra de imprenta grande, braille o audio, ahora y en el futuro. Los servicios Language Line están disponibles para todos los proveedores dentro de la red.

UnitedHealthcare Connected® 承保福利免責聲明

此非完整清單。本文的給付資訊僅為概要，並非給付的完整說明書。如需詳細資訊，請聯絡該計劃或閱讀保戶手冊。限額、部分負擔和其他限制可能適用。有關更多資訊，請致電 UnitedHealthcare Connected® 保戶服務部或閱讀 UnitedHealthcare Connected® 保戶手冊。承保福利、承保藥物一覽表、藥房和服務提供者網路和共付額可能隨時於年間及每年 1 月 1 日變更。

您可以免費取得本文件的其他格式，例如大字版、點字版或音訊。請致電保戶服務部，服務時間：週一至週五，當地時間 8 am 至 8 pm（語音信箱每週 7 天每天 24 個小時提供服務）。此電話免費。

您可以致電會員服務部，要求我們在我們的系統中記下您希望現在和將來使用西班牙文、大字版、點字版或語音版的資料。

語言協助專線 (Language Line) 可供所有網內提供者使用。

Puede obtener este documento de forma gratuita en otros formatos, como letra de imprenta grande, braille o audio. Llame al Servicios para los miembros, de 08:00 a. m. a 08:00 p. m., hora local, de lunes a viernes correo de voz disponible las 24 horas del día,/los 7 días de la semana). La llamada es gratuita.

Puede llamar a Servicios para Miembros y pedirnos que registremos en nuestro sistema que le gustaría recibir documentos en español, en letra de imprenta grande, braille o audio, ahora y en el futuro.

Los servicios Language Line están disponibles para todos los proveedores dentro de la red.

UnitedHealthcare 老人照護選擇 (HMO SNP) 計劃

UnitedHealthcare SCO 是一項協調照護計劃，包含 Medicare 合約以及與麻薩諸塞州 Medicaid 方案簽署的合約。請先向 Medicare 進行本計劃的續約，才能繼續投保本計劃。本計劃為自願方案，提供給 65 歲以上符合 MassHealth Standard 及 Orginal Medicare 兩種投保資格的任何民眾。如果您已投保 MassHealth Standard，但不具備 Original Medicare 投保資格，您仍有資格投保我們的 MassHealth 老人照護選擇 (Senior Care Options, SCO) 計劃，並透過我們的 SCO 計劃獲得您的 MassHealth 承保福利。

非英語免責聲明之可用性

請注意：If you speak an alternative language, language assistance services, free of charge, are available to you. 請致電 1-800-905-8671 聽障專線 (TTY)：711，或使用您偏好的中繼服務。

ATENCIÓN: Si habla Español, hay servicios de asistencia lingüística disponibles para usted y que no tienen cargo. Llame al 1-800-905-8671 TTY 711, o utilice su servicio de retransmisión preferido

星號評級免責聲明

每年，Medicare 使用五顆星的星號評級系統評估計劃。

處方集

處方集、藥房網路和服務提供者網路可能於任何時間變更。您會在必要時收到通知。

NCQA

UnitedHealthcare Connected® 提供的照護模式，經美國國家品質評估委員會 (NCQA) 核准，依據對 UnitedHealthcare Connected 照護模式的審核，可以特殊需求計劃 (SNP) 運營此照護模式至 2017 年。

重要服務提供者資訊

您擁有選擇權

我們將會為您提供諸如醫師和醫療保健專業人員資格認證等資訊，以協助您在資訊充足的情況下作出決定。但是，提供此資訊並不代表我們保證某特定醫師或醫療保健專業人員適合您的需求。

此應用程式中現有的服務提供者，可能並不是 UnitedHealthcare 網路內所有的簽約服務提供者。可能有部分網路內的服務提供者，或特定專科醫生並未包含在此應用程式中。如果找不到您要尋找的服務提供者，請直接與服務提供者聯絡，以確認服務提供者與 UnitedHealthcare 網路的簽約狀態，或者致電 UnitedHealthcare 會員卡上所列的免費電話號碼與客戶服務部聯絡。我們也建議，在任何醫師（包括任何專科醫生）為您看診之前，您應與醫師診所聯絡，以確認其簽約狀態及服務提供狀態。

有些網路服務提供者可能是在本名錄更新之後才新增至網路中，或才從網路中退出。我們無法保證每位服務提供者願意接受新會員／病患。

除非發生緊急情況，否則網外／非簽約服務提供者沒有義務要為 UnitedHealthcare 計劃會員提供治療。請致電客戶服務部或參閱承保證明以瞭解更多資訊，包括適用於網外服務的成本分攤。

《美國殘障人士法案》聲明

根據聯邦政府 1990 年《美國殘障人士法案》(Americans with Disabilities Act, ADA) 以及 1973 年《康復法案》第 504 節的規定，UnitedHealthcare Insurance Company 提供完整且平等的管道讓民眾得以取得承保服務，且不會以殘障為理由，在服務、計劃或活動中歧視符合資格的殘障人士。

轉診

網路服務提供者可協助您及受保的家人取得所需的照護。使用專科醫生可能須由主治醫生協調。

索取印刷版名錄

我們免費為會員提供印刷版的網路服務提供者名錄，請致電會員卡背面的電話號碼與客戶服務部聯絡。非會員可下載線上名錄並列印搜尋結果。

錯誤資訊

如欲通報錯誤資訊，請寄送電子郵件至 provider_directory_invalid_issues@uhc.com。此電子郵件信箱是供會員通報線上名錄或印刷版名錄中可能不正確的基本（地址、電話等）資訊。如果透過此電子郵件信箱通報問題，我們將會與服務提供者的診所聯絡，以確認名錄中的所有基本資料，這可能需要花費大約 30 天的時間。個人也可透過電話通報可能不正確的資訊。UnitedHealthcare 會員請致電保戶卡背面的電話號碼，非 UnitedHealthcare 保戶請致電 888-638-6613 聽障專線 (TTY)：711，或使用您偏好的中繼服務。

災害或緊急情況聲明

如果受到總統或州長災害或緊急聲明的影響，或者是衛生及公共服務部秘書長所公佈的公共衛生緊急情況的影響，您可以獲得一些額外的支持協助。

  • A 部分、B 部分和 補充 C 部分計劃承保福利須在指定的非合約機構提供（注意：A 部分和 B 部分承保福利必須在聯邦醫療保險(Medicare) 認可的機構取得）；
  • 如適用，豁免全部的轉診要求；
  • 暫時調降計劃批准的網外成本分攤與網路內成本分攤的金額；以及
  • 只要所有的變更（例如降低成本分攤和豁免事先授權）使保戶受益，即可免除保戶 30 天通知的要求。

如果 CMS 沒有提供災害或緊急情況的終止日期，計劃將於初始聲明的 30 天後恢復正常運作。

最後更新日期：2022 年 11 月 08 日美國中部標準時間上午 10:11

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