計劃資訊和表格

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有關轉帳和扣繳的表格。

要求我們退費給您的表格。

授權和預約表格。

藥物和 D 部分承保和授權表格。

供醫師／醫療服務提供者使用。您的醫師可以上網為您要求承保決定。

供您下載的其他資源。

當會員終止其 Medicare 補充保險計劃 (Medigap) 並以 UnitedHealthcare 醫療保險優勢計劃取代時，請填寫本信函。

Medicare 會員權利¹

如果您有 Medicare，您有權：

• 始終受到禮貌、尊嚴和尊重的待遇。
• 不受歧視。與 Medicare 合作的每個公司或機構都必須遵守法律。他們不能因您的種族、膚色、國籍、殘障、年齡、宗教或性別而對您有差別待遇。

您有權擁有：

• 您的個人和健康資訊將予以保密。
• 從醫生、專科醫生和醫院獲得必要性醫療服務。

您有權獲得：

• Medicare 承保的急診服務。
• 從 Medicare、健康照護提供者以及在某些情況下從承包商那獲得可讓您理解的資訊。
• 以您可理解且參與治療決定的清楚語言，提供有關您的治療選擇的資訊。
• 以您理解的語言提供的 Medicare 資訊和健康照護服務。
• 您的 Medicare 資訊為無障礙格式，例如盲文或大字版。
• 有關您的 Medicare 問題的回答。
• 有關健康照護付款、項目和服務承保或藥物承保的決定。

當您或您的服務提供者提出理賠申請時，您將收到通知，告知您將承保哪些費用，以及哪些費用不會承保。本通知可能來自：

• Medicare
• 您的 Medicare Advantage 計劃（C 部分）或其他 Medicare 健康計劃
• 您的針對 Medicare 藥物承保的 Medicare 藥物計劃（D 部分）

如果您不同意您的理賠決定，您有權提出申訴。您可以：

• 要求審查（申訴）有關健康照護付款、項目和服務承保或藥物承保的某些決定。
• 提出不滿（有時稱為「投訴」），包括有關您的照護品質的不滿。如果您對 Medicare 提供者提供的照護品質和其他服務有疑慮，您可以決定這麼做。

Medicare 客戶有責任：

• 在接受治療前，先瞭解並確認您的承保福利。
• 在接受服務前出示您的會員 ID 卡。
• 保護您的會員 ID 卡不被他人使用。
• 驗證提供您服務的提供者是否屬於健康計劃網路。
• 按時赴約。
• 在您接受治療時支付任何共付額／共同保險。
• 提出問題並瞭解您正在接受的照護。
• 遵循您的提供者的建議，並瞭解如果您不這樣做可能的結果。
• 告訴我們您的意見、疑慮和投訴。
• 在健康計劃和簽約提供者詢問時，提供有助於改善您健康狀態的資訊。
• 僅使用急診室服務治療您可能認為可能對您的生命或健康造成嚴重威脅的傷害或疾病。
• 遵循您和您的提供者同意的治療計劃。
• 尊重和禮貌對待所有健康計劃工作人員。
• 告知我們地址的任何變更。

如果您對您的權利有任何疑問或疑慮，請撥打保戶識別卡上列出的電話號碼聯絡 UnitedHealthcare 客戶服務部。如果您需要溝通方面的協助，例如語言口譯員的協助，客戶服務部可以協助您。

Medicare 計劃已撰寫一份手冊，名為您的 Medicare 權利與保障 (Your Medicare Rights and Protection)。若要取得免費副本，請撥打免費電話 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，或聽障專線 (TTY) (1-877-486-2048)，每週 7 天，每天 24 小時均提供服務。或者，您可以瀏覽 Medicare 網站、訂購手冊，或從電腦列印。

¹Medicare.gov，您的權利

Recursos en Espanol。

如欲取得 UnitedHealthcare 雙重特殊需求計劃投保表格 (PDF)，請瀏覽 UHCCP.com，輸入您的郵遞區號，然後點按「Find Plans（搜尋計劃）」按鈕。找到您可能想要投保的計劃時，點按「View Plan Details（查看計劃詳情）」按鈕，即可取得投保表格。

UnitedHealthcare 健康計劃是由 United Healthcare Insurance Company 提供。我們（和其他私人保險公司）與聯邦和州機關合作，以提供由政府贊助的健康保險。我們並非 Medicare 的一部分。我們與 Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) 和許多州政府合作，向 Medicare 和 Medicaid 的保戶提供健康承保。

列印 PDF 表格。請用黑色／藍色墨水筆填寫。請按照表格上的指示郵寄或傳真。

列印 PDF 表格。請用黑色／藍色墨水筆填寫。請按照表格上的指示郵寄或傳真。

如果您符合下列條件，將自動退保 Medicare Advantage（C 部分）或 Medicare 處方藥物（D 部分）計劃：

• 從您的永久住所搬離計劃的服務區域（包括監禁）。
• 失去 A 部分的 Medicare 承保福利和／或不再投保 B 部分。
• 在您的計劃已盡合理方式摧收未付保費後，您還是尚未支付每月的保費（如果須支付計劃月保費）。
• 身故。
• 故意不實陳述您預期透過其他第三方承保獲得承保 Medicare 處方藥物計劃藥物的退款。
• 投保不同的處方藥物計劃。您將自動退保之前的計劃（如果該計劃有處方藥物承保）。
• 未能將您的 D 部分 IRMAA 費用支付給政府，且 CMS 通知本計劃採取退保措施。

您也可能因「破壞性行為」而被退保。破壞性行為的定義為嚴重損害 UnitedHealthcare 為您或其他計劃保戶安排或提供照護能力的行為。如果您因為破壞性行為而被退保，其他的 Medicare 處方藥物計劃贊助公司也可能會拒絶您的投保申請。

在所有的退保案例中，您的計劃必須向您提供適當的通知，並讓您有機會在退保前對裁定提出申訴。

您可以要求退保您的老人醫療保險 Medicare Advantage（C部份）計劃、您的 Medicare 特殊需求計劃（SNP）或 Medicare 處方藥物（D部份）計劃，並在網上或經由郵件／傳真申請轉投保至 Original Medicare 保險（A 部份和 B 部份）：

• 退保表格（網上）醫療保險優勢計劃（Medicare Advantage）退保 - 請填寫表格並在網上提交申請。
• 退保表格（PDF）醫療保險優勢計劃（Medicare Advantage）退保 - 列印 PDF 表格。請用黑色／藍色墨水筆填寫。請按照表格上的指示郵寄或傳真。