您的健康計劃必須嚴格遵守規則,以便鑒別、追蹤、解決及報告所有申訴及投訴。  下列資訊適用於您的 Medicare 承保福利所提供的福利。

如需有關您的 Medicaid 承保福利和申訴與投訴程序的資訊,請參閱您的 Medicaid 計劃的會員手冊。

您的健康計劃必須嚴格遵守規則,以便鑒別、追蹤、解決及報告所有申訴及投訴。下列資訊適用於您的 Medicare 承保福利所提供的福利。

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申訴、承保決定和投訴

Medicare 申訴表

申訴

誰可以提出申訴?

下列任何人皆可以提出申訴:

  • 由您本人提出申訴。
  • 可由其他人代表您提出申訴。您可以指定一人做您的代表,依照下列的步驟為您提出申訴:
    • 請提供您的健康計劃以及您的姓名、Medicare 編號及一份指定某人為代理人的聲明。(備註:您可以指定一名醫生或醫療服務提供者。)例如:「本人您的姓名指定代理人的姓名為本人的代理人,就健康計劃拒絕或中止為本人提供醫療服務事宜對其提出申訴。」
    • 您必須簽署該聲明並注明日期。
    • 您的代表也必須簽署該聲明並注明日期。
    • 您必須在您的申訴書中附上這份已簽名的聲明。
    • 在承保證明文件檢視計劃適用的申訴與投訴程序。

    什麼是申訴?

    當您要求重新審議對一項服務,或您的 Medicare Advantage 健康計劃需為一項服務支付或將支付的金額,或您必須為一項服務支付的金額所做出的決定(結論)時,您所提出的客訴就是申訴。

    什麼時候可以提出申訴?

    在發出初步機構結論通知之日期起計六十 (60) 個日曆天內提出申訴。例如,您可以因下列任何原因提出申訴:

    • 您的 Medicare Advantage 健康計劃拒絕為您認為屬於其承保範圍的服務提供承保或付款。
    • 您的健康計劃或其中一個合約醫療服務提供者 (Contracting Medical Providers) 拒絕為您提供您認為屬於其承保範圍的服務。
    • 您的 Medicare Advantage 健康計劃或其中一個合約醫療服務提供者限制或減少了您一直在接受的服務。
    • 如果認為您的健康計劃太早停止您的承保。

    備註:如果有合理的原因,六十 (60) 天的期限可以延長。請在您的書面請求中說明您不能在六十 (60) 天期限內提出申訴的原因。

    可以在哪裡提出申訴?

    可採用書面方式直接向我們提出申訴。

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    傳真:傳真/僅適用於加速申訴申請 – 1-844-226-0356

    請致電:1-877-614-0623,聽障專線 (TTY)711
    週一至週五,太平洋時間早上 8 :00 至下午5:00

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    Attn: Medicare Part D Appeals & Grievance Dept.
    PO Box 6103, M/S CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

     

    您可將書面要求傳真至免費電話 1-877-960-8235
    或請撥打 1-877-614-0623,聽障專線 (TTY) 711
    上午 8:00 至晚上 8:00:十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五

    為何提出申訴?

    若希望您的健康計劃對某一項服務或為一項服務已支付費用做的決定(機構結論)重新審議時,您可以使用申訴程序。

    迅速作出決定/加快處理申訴

    如果您正處於「時間敏感 (Time-Sensitive)」的情況下,您有權要求和獲得影響您醫療的迅速決定。時間敏感情況是指如果等待有關方面按照標準決議程序所需時限作出決定,則可能會出現以下嚴重後果的情況:

    • 危及您的生命或健康,或
    • 危及您恢復最大機能的能力。

    如果根據醫療準則,您的 Medicare Advantage 健康計劃或您的主要照護提供者判斷您有緊急的健康情況,或者如果任何醫師致電或寫信支持您的迅速重新審議請求,您的 Medicare Advantage 健康計劃將盡可能迅速地作出決定,任何決定將於收到請求後七十二 (72) 小時內發出,若延期處理,則加上 14 個日曆天。

    Medicare 申訴表

    投訴

    誰可以提出投訴?

    下列任何人皆可以提出投訴:

    • 由您本人提出投訴。
    • 可由其他人代表您提出投訴。您可以按照以下步驟指定一個人為您的代表替您提出投訴:
      • 請提供您的 Medicare Advantage 健康計劃及您的姓名、您的編號及一份指定某人為您的代理人的聲明。(備註:您可以指定一名醫生或醫療服務提供者。)例如:「本人您的姓名指定代理人的姓名為本人的代理人,就本人提供者向本人提供的服務品質,向健康計劃提出投訴。」
      • 您必須簽署該聲明並注明日期。
      • 您的代表也必須簽署該聲明並注明日期。
      • 您必須在您的投訴書中附上這份已簽名的聲明。

     

    什麼是投訴?

    當有不滿或有任何問題時(但不涉及付款或您的健康計劃或其合約醫療服務提供者的服務),您所提出的客訴就是投訴。例如,您可在下列情況下提出投訴:如果您在某些方面有問題,如在住院期間您所接受的護理的品質;您感覺您被鼓勵退出您的計劃;在電話中、網路藥局、等待室或檢查室的等待時間;等待開處方的時間太長;您的醫生、網路藥劑師或其他人的行為;不能透過電話聯繫到某人或不能獲得您所需的資訊;或不夠清潔或醫生診所的狀況等。

    什麼時候可以提出投訴?

    在引起投訴的情況出現後六十個 (60) 日曆天內提出投訴。

    加快處理投訴

    如果不同意您的 Medicare Advantage 健康計劃延期處理您的重新審議要求,或將您的加快處理重新審議要求作為標準要求處理,您有權利要求加快處理投訴。在此情況下,您的 Medicare Advantage 健康計劃將在收到申請後二十四 (24) 小時內回覆您的投訴。

    可以在哪裡提出投訴?

    可採用書面方式直接向我們提出投訴。

    為何提出投訴?

    如果對您的健康計劃或其合約醫療服務提供者有任何不滿(不同於申訴),特別是當這種不滿是由錯誤的訊息、誤解或資訊缺乏造成時,我們鼓勵您使用投訴程序。

    投訴、承保決定和申訴

    對於您的處方承保提出投訴(提出不滿)

    投訴指的是不涉及承保決定所提出的不滿。提出不滿程序僅適用於某些類型的問題,包括照護品質、等待時間與客戶服務品質等相關的問題。不涉及有關核准或支付 Medicare D 部分藥物問題的投訴。

    某些可能導致提出投訴的類型問題包括:

    • 客戶服務部提供您服務的問題。
    • 如果您覺得有人鼓勵您離開(退保)計劃。
    • 如果您不同意我們決定不「快速」決定或「快速」申訴。
    • 我們不在規定的時間內給您決定。
    • 我們不提供您要求的通知。
    • 您認為我們的通知及其他書面資料難以瞭解。
    • 領取處方藥的等候時間太長。
    • 網路藥師或其他服務人員無禮的行為。
    • 如果我們未準時給您決定,我們不會將您的案件轉交給獨立審查單位。

    如果有任何上述問題且希望提出不滿,就稱之為「提出投訴」。

    甚麼人可以提出投訴?

    您或您指定的人士可提出投訴,您指定的人士即是您的「代理人」。您可以指定一位親戚、朋友、律師、維權人士、醫生或者任何其他人代表您行事。其他人可能已經法院授權或依州法規定來代表您。

    如果要尚未經法院授權或依州法規定的某人代表您,您和該人士就必須在一份聲明上簽名並註記日期,授權該人士做為您代理人的法律許可。如欲瞭解如何指定代理人,請致電 UnitedHealthcare® 客戶服務部。

    向本計劃提出投訴

    提出不滿的程序與承保決定和申訴的程序不同。如果有不滿,您或您的代理人可撥打保戶 ID 卡背面的 Medicare D 部分投訴電話(適用於有關 Medicare D 部分藥物)。我們會設著在電話上解決您的不滿。

    如果不想打電話(或者打電話沒有得到滿意的答覆),您可以將您的不滿寫下來寄給我們。

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    傳真:傳真/僅適用於加速申訴申請 – 1-844-226-0356

    請致電:1-877-614-0623,聽障專線 (TTY)711
    週一至週五,太平洋時間早上 8 :00 至下午5:00

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    Attn: Medicare Part D Appeals & Grievance Dept.
    PO Box 6103, M/S CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

     

    您可將書面要求傳真至免費電話 1-877-960-8235
    或請撥打 1-877-614-0623,聽障專線 (TTY) 711
    上午 8:00 至晚上 8:00:十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五

如果要求書面回應、提出書面投訴或您的不滿與照護品質有關,我們會以書面方式回覆。

如果提出不滿是因為我們拒絕您要我們作出「快速承保決定」或「快速申訴」的要求,我們將自動進行「快速」不滿處理程序。如果是「快速」不滿處理程序,便意味著我們將在 24 小時之內給您回覆。

  1. 您可向 Medicare Part C and Part D Appeals & Grievance Dept. 提出快速投訴的書面申請,地址:PO Box 6103, MS CA124-0197 Cypress CA 90630-0023;或
  2. 可將書面要求傳真至免費電話 1-877-960-8235;或
  3. 您可聯絡 UnitedHealthcare 提出快速投訴。

請務必在申請文件上註明「快速」、「加速」或「24 小時審查」字樣,

  • 或撥打1-877-614-0623 聽障專線 (TTY)711 上午 8:00 至晚上 8:00 :十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五

請務必在申請文件上註明「快速」、「加速」或「24 小時審查」字樣,

不管是打電話還是寫信,您都必須立即與客戶服務部聯絡。必須在不滿的問題發生後 60 個日曆天之內提出不滿。如有可能,我們將立即回覆您的要求。如果您的健康情形需要我們快速答覆,我們將立即回覆您的要求。大多數投訴會在 30 個日曆天之內得到答覆。

若我們需要更多資料且延後回覆是對您最好的方式,或者若您要求更多時間,我們最長延後 14 個日曆天(共 44 個日曆天)回覆您的不滿。如果我們部分或完全不同意您的不滿,或者對您不滿的問題不負任何責任,我們將告訴您。我們的回覆會包括我們作出該回覆的理由,不管我們是否同意您的投訴我們都必須回應。

檢視承保證明文件了解更多資訊。

Medicare 申訴表

承保決定

申請承保決定(承保決定)

對您的 D 部分藥物承保做出最初的承保決定稱為「承保決定」。承保決定是我們對您的給付和承保以及我們為您的處方藥物所支付的金額作出的決定。每當我們要決定您可以得到什麼承保及我們支付的費用,我們便會作一次承保決定。在某些情況下,我們可能會決定某種藥物不屬於承保範圍或不再屬於 Medicare 為您提供的承保範圍。如果不同意該承保決定,您可以提出申訴。

一般來說,如果您持處方前往一家藥房,而該藥房告訴您該處方藥物不在您計劃的承保範圍內,則這不屬於一種承保決定。您必須致電或寫信給您的計劃要求對承保作出正式決定。

藥物要求和限制

有些藥物有特別的規定,限制本計劃如何及何時提供這類藥物的承保。由醫生與藥師組成的小組制定這些規定,以幫助我們的會員可以最有效地服用藥物。這些特別的規定也幫助我們降低總體藥物的費用,使您的藥物承保更容易負擔。部分承保藥物可能有其他的要求或限制,以協助確保達到安全、有效且可負擔的藥物使用。如果您的藥物設有限制,通常代表您(或您的醫生)將必須透過承保決定程序,向我們要求例外處理。我們可能會也可能不會同意為您豁免該限制。

您可以根據計劃藥單中藥物名稱旁的縮寫,查看您的藥物是否有其他要求或限制。如需計劃藥單,請前往檢視計劃和價格,然後輸入您的 ZIP 郵遞區號。選擇您所在地區提供的計劃,並檢視計劃詳細資料。您將可在實用資源部分找到您需要的表格。

由 Medicare D 部分計劃承保的部分藥物在網路藥房「限制取得」,因為:

  • 美國食品藥物管理局 (FDA) 規定該藥物僅可由特定設施或醫生提供
  • 這些藥物可能需要更多的處理方式、提供者協調或病患教育,無法在網路藥房完成

要求和限制適用於零售和郵購服務。這些可能包括:

事先授權 (Prior Authorization, PA)

本計劃規定某些藥物,您或您的醫生必須取得事先授權才能開立。意即計劃需要您的醫生提供更多資訊,以確認藥物正確使用於由 Medicare 承保的醫療病況。如果沒有獲取核准,本計劃可能不會承保該藥物。

數量限制 (Quantity Limits, QL)

計劃將只會對單一筆共付額或一段特定天數期間,承保特定藥量的藥物或某一類藥物(例如鴉片類)承保累計藥量。可能會有這些限制,以確保安全且有效地使用藥物。如果您的醫生開立超過此藥量或認為藥物限制不適合您的情況,您和您的醫生可要求計劃承保更多的藥量。

階段療法 (Step Therapy, ST)

坊間有像此種藥物一樣可以有效治療同樣病症且價格低廉的藥物。您可能必須先試用一種或多種這些其他藥物,然後本計劃才會承保您的藥物。如果您已經試用了其他藥物或者您的醫生認為這些藥物不適合您,您和您的醫生可要求計劃承保此藥物。

Medicare B 部分或 Medicare D 部分承保決定 (B/D)

依據藥物的使用方式,可能會由 Medicare B 部分(醫生和門診健康照護)或 Medicare D 部分(處方藥)承保。您的醫生可能需要向計劃提供有關藥物使用方式的更多資訊,以確保可由 Medicare 正確承保。

備註:如果在使用有要求或限制規定的藥物前未獲得計劃的核准,您可能必須負責支付藥物的全部費用。

除了上述之外,您可要求計劃對於計劃的承保規定做出例外處理

您可要求計劃針對承保規定進行例外處理。您要求計劃進行例外處理有幾種類型。

處方集例外處理

  • 即使藥物不在計劃藥單(處方集)上,您仍可請求計劃予以承保。如果處方集例外處理獲得核准,將適用非首選品牌藥物共付額。對於我們規定支付該藥物的部分負擔或共同保險金額,您不能再要求例外處理。

費用分攤例外處理

  • 如果您認為藥物的費用分攤層級過高,您和您的醫生可要求計劃對於費用分攤做出例外處理,以便減少您的費用。
  • 某些費用分攤層級的藥物不適用此類例外處理例如,如果要求承保不在計劃藥單的某種藥物且我們同意,我們將無法降低該藥物的費用分攤金額。此外:
    • 層級例外處理不適用於特殊層級的藥物。
    • 層級例外處理不適用於首選通用藥物層級。
    • 如果對於降低至不含治療您病況之品牌藥的層級您提出例外處理申請,則較高層級的品牌藥並不提供層級例外處理。
    • 如果要求降低不含其他生物性(注射劑)藥物之層級藥物的例外處理,則層級例外處理不適用於生物性(注射劑)藥物。
    • 僅可在用於治療與您所用藥物相同病況的較低層級替代藥物時,才會核准層級例外處理。

通常,計劃將只在下列情況下才會核准您所要求的例外情況:若該計劃處方集包括替代藥物、較低層級藥物或其他的使用限制對治療您的病況無效和/或可能對您造成不良的醫療效果。

「例外處理」是一種承保決定。與其他類別的承保決定相似,如果我們駁回您的例外處理要求,您可以對我們的決定提出申訴。

如何申請承保決定(包括承保福利例外處理)?

請致電 UnitedHealthcare 客戶服務部要求進行承保決定(承保決定)。申請處方集或層級例外處理、或要求計劃承保為有數量限制的藥物承保額外數額、或要求計劃免除階段療法要求時,必須由您的醫生提供聲明,以支持您的要求。一般而言,將在我們收到要求或您醫生的支持聲明(若需要)後 72 小時內做出承保決定。

如果您或您的醫生認為等候多達 72 小時可能會嚴重影響您的健康情況,您可以要求加速(快速)處理承保決定。如果您的例外處理要求獲得核准,我們必須在收到您的要求或處方醫生的支持聲明後 24 小時以內告知您決定。

如果您是續保計劃的保戶,可能會在下一年度發現您目前使用的某種處方集藥物不在 2020 年處方集內,或其分攤費用或承保有所限制。

如果因藥物承保變更受到影響,可以:

  • 與您的醫生(或其他開具處方的人員)一起要求本計劃作出例外處理,以承保該藥物。如果我們核准您的申請,將可在新的計劃年度開始時獲得藥物。
  • 尋找我們承保的其他藥物。請致電客戶服務部,索取一份治療同一病症的承保藥單。您應與可告訴您哪種藥物可能對您有效的醫生討論此份藥單。

某些情況下﹐我們會承保一次性臨時藥量。在臨時藥量期間,應該與您的醫生討論臨時藥量用完之後的計劃。您可以轉用本計劃承保的另一種藥物,或是向計劃請求例外處理,以承保您目前使用的藥物。如欲提出承保決定要求,請聯絡 UnitedHealthcare。

致電時,請備妥下列資訊:

  • 保戶姓名
  • 保戶出生日期
  • Medicare D 部分保戶 ID 號碼
  • 藥物名稱
  • 醫師電話號碼
  • 醫師傳真號碼(若有)

您也可登入 www.optumrx.com 提出申請,要求進行承保決定/例外處理。如果是初次使用 www.optumrx.com,將須先註冊,才可使用事先授權申請工具。當註冊完成後,將可在健康工具選單中找到事先授權工具。送出申請後,我們將試著連絡您的處方者,以取得做出決定所需的支持聲明和/或其他臨床資訊。

下載此表以申請例外處理:

  • Medicare D 部分承保判定申請書 (PDF)(54.6 KB) - 用於保戶與服務提供者
  • 此為一項 CMS-模型例外處理和事先授權申請書,專為所有 Medicare D 部分處方醫師或保戶設計使用。您可使用此表或下列事先授權申請書。

請您的醫師提出申請

您的醫師或提供者可聯絡 UnitedHealthcare 的事先授權部門提出申請,電話:1-800-711-4555,或者免費傳真至:1-844-403-1028。對於例外處理申請的決定,計劃將以電話或電子郵件方式通知。此外,將以電話或傳真方式通知申請者。

您的醫師也可造訪下列網站申請承保判定:www.professionals.optumrx.com

如欲查詢承保決定進度,請聯絡 UnitedHealthcare。

請參閱您的計劃申訴和投訴程序,位於第 9 章:對於承保證明文件或計劃保戶手冊有問題或者需要提出不滿(承保決定、申訴、不滿)須知。

備註:已在 2020 年完成其藥物承保決定程序的現有計劃保戶,可無需再次完成此程序。

如果我們拒絕您的申請會如何?

如果我們拒絕您的申請,我們將寄給您一份書面回覆,以說明拒絕原因。如果初步決定是不提供您全部的要求,您有權對此決定提出申訴。瞭解如何申訴處方藥承保的決定。

如何委任代理人協助您處理承保決定或申訴。

代理人可永久由同一人擔任,例如簽署委託書,或者您可指定某位人士僅在承保決定個案期間協助您。點按此處搜尋及下載 CMS 代理委任書。

您和您所指定擔任授權代理人的人士均必須簽署代理委任書。

承保判定

OptumRX 事先授權部門
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
傳真:1-844-403-1028

申訴

Medicare D 部分申訴和投訴部門
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
傳真:1-866-308-6294

如果您的處方醫師代表您致電,無需代理委任書。

提出申訴

如果我們作出一項承保決定而您對該決定不滿意,可以對該決定提出「申訴」。上訴是要求我們針對所做的承保決定進行審查和變更的正式程序。

提出申訴時,我們將審查已做的承保決定,以核查我們是否恰當遵循所有的規定。您的申訴會由其他審查人員來處理,不是原來作出不利決定的人員。完成審查之後我們會告知您決定。

如何申訴處方藥承保的決定

第 1 層級申訴 - 您可要求我們審查對您不利的承保決定,即使僅有一部分決定不符合您的申請。向本計劃提出與 Medicare D 部分藥品相關的上訴也稱為計劃「重新決定」。

第 2 層級申訴 – 如果我們審查您在「第 1 層級申訴」所提出的申訴,且未作出有利於您的決定,您有權向獨立審查單位 (Independent Review Entity, IRE) 提出申訴。

我們收到您對於不利承保決定的審查要求時,將該要求交給我們組織中不曾參與做初步決定的人員。這有助於確保我們對您的要求進行全新審查。

  • 請以信函說明您的申訴,並提供任何可能有助於審查您個案的書面資料。提供您的姓名、保戶識別碼、出生日期,以及需要的藥物。也可下載然後郵寄重新決定申請表 (PDF)(66.8 KB) ,或者透過安全電子郵件來提出申訴。
  • 請將信函或重新決定申請書寄至 Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department,PO Box 6103, MS CA124-0197, Cypress CA 90630-0023。您也可將申訴函傳真至 Medicare Part D Appeals and Grievances Department 免費電話:1-877-960-8235,或者撥打 1-877-614-0623,聽障專線 (TTY) 711。上午 8:00 – 晚上 8:00 :十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五。您必須在發出不利決定日期起 60 天內寄出信函,或者在補償申請受拒日期起 60 天內寄出。如果錯過 60 天期限,只要提供錯過申請期限的有效理由,您仍可提出申訴。
  • 備註:如果申請加速(快速)申訴,也可致電 UnitedHealthcare。
  • Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department 將審查您的個案,並在接到您的申請後 7 個日曆天後以信函回覆。您將收到有關承保拒絕詳細資訊的信函。
  • 有關第 1 層級申訴申請方法的資訊,也可參閱不利承保決定函。

如欲查詢申訴進度,請聯絡 UnitedHealthcare。

UnitedHealthcare 承保決定 C 部分

P. O. Box 31364
Hot Springs, AR 71903-9675
傳真:傳真/僅適用於加速申訴申請 – 1-501-262-7072

請致電:1-877-614-0623,聽障專線 (TTY)711
週一至週五,太平洋時間早上 8 :00 至下午5:00

UnitedHealthcare 承保決定 D 部分

Attn: Medicare Part D Appeals & Grievance Dept.
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

傳真:傳真/僅適用於加快申訴 1-501-262-7072

或請撥打 1-877-614-0623,聽障專線 (TTY) 711
上午 8:00 至晚上 8:00:十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五

什麼人可以就承保決定為您提出申訴?

如果申訴有關 Medicare D 部分藥物承保決定,您、您的授權代理人或處方者(或其辦公室人員)可申請標準申訴或快速申訴。

必須在什麼時間提出申訴?

您必須在我們初步決定通知函上的日期起 60 個日曆天內提出申訴要求。如果您有錯過截止日期充分的理由,我們可以給您更多時間。

我們將多快決定您的申訴?

有關您已付費且獲得 Medicare D 部分藥物的退款標準決定,以及有關您尚未獲得之藥物的標準申訴審查申請:
我們將在收到服務前申訴申請後的 7 個日曆天內,以及收到退款申請後 14 天內,告知您我們的決定。如果我們不在 7/14 個日曆天內給您我們的決定,您的要求會自動進入申訴層級 2(獨立審查單位)。

有關您尚未收到的 Medicare D 部分藥物的快速決定。

我們將在收到申訴申請後的 72 小時內給您我們的決定。如果我們不在 72 小時內回覆您我們的決定,您的要求將自動進入申訴層級 2。

如果計劃「拒絕」時的後續步驟

如果您要求 Medicare D 部分藥物或 Medicare D 部分藥物給付,而我們在第 1 層級申訴時的決定沒有完全依您的要求,您可以向獨立審查單位提出申訴(第 2 層級申訴)。

如果選擇申訴,必須將申訴申請寄至獨立審查單位 (Independent Review Entity, IRE)。您收到本計劃的決定(第 1 層級申訴)將告訴您如何提出本申訴,包括誰可以提出申訴,以及必須提出申訴的時間。您必須在收到信函日起 60 天內提出申訴。

如欲取得有關計劃的投訴、申訴和例外處理累計數據,請聯絡 UnitedHealthcare。

下列有關您 Medicare D 部分藥物承保福利的資訊提供索取:

  • 有關使用服務和支出控制程序的資訊。
  • 有關計劃投保人所提出申訴和照護品質上訴的累計數據和概況資訊。
  • 醫師和其他醫療服務提供者所用補償方法的摘要。
  • 我們財務狀況的報告,包括最近的審計報告摘要。

2020 年品質保證政策和程序

利用管理 (Utilization Management, UM)/品質保證 (Quality Assurance, QA) 計劃旨在協助確保安全且適當地使用 Medicare D 部分承保的處方藥。本計劃著重於減少不良藥物事件和藥物交互作用、藥物利用最佳化,和提供獎勵,以在醫療上適當的情況下減少費用。UnitedHealthcare 向其保戶和服務提供者提供 UM/QA 計劃,無需支付額外費用。

使用情況管理

UM/QA 計劃整合了使用管理工具,鼓勵以適當且符合成本效益的方式使用 Medicare D 部分處方藥。這些工具包括但不限於:事先授權、臨床變更、數量限制和階段療法。

品質保證

作為 UM/QA 計劃的一部分,所有的處方均會由藥物使用審查系統進行篩檢,以偵測和處理下列臨床問題:

  • 嗎啡毫克等效劑量 (Morphine Milligram Equivalent, MME) 限制
  • 鴉片類藥量天數限制(7 天藥量)
  • 治療劑量限制
  • 臨床上顯著的藥物交互作用
    • 重複治療
    • 藥物療法不當或錯誤
    • 病患特定的藥物禁忌症
    • 使用不足
    • UM/QA 計劃可協助確保每張處方在提供給病患前均對於處方療法進行審查。這些併用藥物審查會在銷售藥房或發藥處以臨床變更的方式執行。

此外,回溯性藥物利用審查也可找出不當或醫療上不必要的照護。我們持續定期審查理賠資料,以評估可能顯示潛在不當使用的處方模式和藥物使用。

申訴、承保決定和投訴

您的 Medicare Advantage 健康計劃必須遵守嚴格的規則,以便鑒別、追蹤、解決及報告所有申訴及投訴。

Medicare 申訴表

申訴

下列任何人皆可以提出申訴:

  • 由您本人提出申訴。
  • 可由其他人代表您提出申訴。您可以指定一人做您的代表,依照下列的步驟為您提出申訴:
    • 請連同您的 Medicare Advantage 健康計劃提供您的姓名、您的 Medicare 編號及一份指定某人為您的代表的聲明。(備註:您可以指定一名醫生或醫療服務提供者。)例如:「本人您的姓名指定 代理人的姓名為本人的代理人,就 Medicare Advantage 健康計劃拒絕或中止為本人提供醫療服務事宜對其提出申訴。」
    • 您必須簽署該聲明並注明日期。
    • 您的代表也必須簽署該聲明並注明日期。
    • 您必須在您的申訴書中附上這份已簽名的聲明。
    • 在承保證明文件檢視計劃適用的申訴與投訴程序。

Medicare 申訴表

什麼是申訴?
當您要求重新審議對一項服務,或您的 Medicare Advantage 健康計劃需為一項服務支付或將支付的金額,或您必須為一項服務支付的金額所做出的決定(結論)時,您所提出的客訴就是申訴。

什麼時候可以提出申訴?

在發出初步機構結論通知之日期起計六十 (60) 個日曆天內提出申訴。例如,您可以因下列任何原因提出申訴:

  • 您的 Medicare Advantage 健康計劃拒絕為您認為屬於其承保範圍的服務提供承保或付款。
  • 您的 Medicare Advantage 健康計劃或其中一個合約醫療服務提供者 (Contracting Medical Providers) 拒絕為您提供您認為屬於其承保範圍的服務。
  • 您的 Medicare Advantage 健康計劃或其中一個合約醫療服務提供者限制或減少了您一直在接受的服務。
  • 如果您認為您的 Medicare Advantage 健康計劃太早停止您的承保。

備註:如果有合理的原因,六十 (60) 天的期限可以延長。請在您的書面請求中說明您不能在六十 (60) 天期限內提出申訴的原因。

可以在哪裡提出申訴?

可採用書面方式直接向我們提出申訴。有關服務相關申訴的聯絡資訊如下。

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

P. O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
請致電:1-888-867-5511
服務時間:每週 7 天,當地時間 8 a.m.至 8 p.m.
傳真/加速傳真:1-844-226-0356

可採用書面方式直接向我們提出申訴。

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D
PO Box 6103, MS CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

傳真:傳真/僅適用於加速申訴申請 – 1-877-960-8235

請致電:1-888-867-5511,聽障專線 (TTY)711
服務時間:每週 7 天,當地時間 8 a.m.至 8 p.m.

為何提出申訴?

當您希望您的 Medicare Advantage 健康計劃對某一項服務或為一項服務已支付的金額所做出的決定(機構結論)重新審議時,您可以使用申訴程序。

迅速作出決定/加快處理申訴

如果您正處於「時間敏感 (Time-Sensitive)」的情況下,您有權要求和獲得影響您醫療的迅速決定。時間敏感情況是指如果等待有關方面按照標準決議程序所需時限作出決定,則可能會出現以下嚴重後果的情況:

  • 危及您的生命或健康,或
  • 危及您恢復最大機能的能力。

如果根據醫療準則,您的 Medicare Advantage 健康計劃或您的主要照護提供者判斷您有緊急的健康情況,或者如果任何醫師致電或寫信支持您的迅速重新審議請求,您的 Medicare Advantage 健康計劃將盡可能迅速地作出決定,任何決定將於收到請求後七十二 (72) 小時內發出,若延期處理,則加上十四 (14) 個日曆天。

Medicare 申訴表

投訴

誰可以提出投訴?

下列任何人皆可以提出投訴:

  • 由您本人提出投訴。
  • 可由其他人代表您提出投訴。您可以按照以下步驟指定一個人為您的代表替您提出投訴:
    • 請連同您的 Medicare Advantage 健康計劃提供您的姓名、您的 Medicare 編號及一份指定某人為您的代表的聲明。(備註:您可以指定一名醫生或醫療服務提供者。)例如:「本人您的姓名指定代理人的姓名為本人的代理人,就 Medicare Advantage 健康計劃拒絕或中止為本人提供醫療服務事宜對其提出投訴。」
    • 您必須簽署該聲明並注明日期。
    • 您的代表也必須簽署該聲明並注明日期。
    • 您必須在您的投訴書中附上這份已簽名的聲明。

什麼是投訴?

當您有不滿或有問題時(但不涉及付款或您的 Medicare Advantage 健康計劃或其合約醫療服務提供者的服務),您所提出的客訴就是投訴。例如,您可在下列情況下提出投訴:如果您在某些方面有問題,如在住院期間您所接受的護理的品質;您感覺您被鼓勵退出您的計劃;在電話中、網路藥局、等待室或檢查室的等待時間;等待開處方的時間太長;您的醫生、網路藥劑師或其他人的行為;不能透過電話聯繫到某人或不能獲得您所需的資訊;或不夠清潔或醫生診所的狀況等。

什麼時候可以提出投訴?

您可以隨時提出投訴。

加快處理投訴

如果不同意您的 Medicare Advantage 健康計劃將您要求他們作出機構決定或重新審議的投訴延期處理,或將您的加快處理重新審議要求作為標準要求處理,您有權利要求加快處理投訴。在此情況下,您的 Medicare Advantage 健康計劃將在收到申請後二十四 (24) 小時內回覆您的投訴。

可以在哪裡提出投訴?

投訴可透過書面方式或致電您的 Medicare Advantage 健康計劃提出。

為何提出投訴?

如果您對您的 Medicare Advantage 健康計劃或其合約醫療服務提供者有任何不滿(不同於申訴),特別是當這種不滿是由錯誤的訊息、誤解或資訊缺乏造成時,我們鼓勵您使用投訴程序。

投訴、承保決定和申訴

提出有關您的處方承保的投訴(提出不滿)

投訴指的是不涉及承保決定所提出的不滿。提出不滿程序僅適用於某些類型的問題,包括照護品質、等待時間與客戶服務品質等相關的問題。不涉及有關核准或支付 Medicare D 部分藥物問題的投訴。

某些可能導致提出投訴的類型問題包括:

  • 客戶服務部提供您服務的問題。
  • 如果您覺得有人鼓勵您離開(退保)計劃。
  • 如果您不同意我們決定不「快速」決定或「快速」申訴。
  • 我們不在規定的時間內給您決定。
  • 我們不提供您要求的通知。
  • 您認為我們的通知及其他書面資料難以瞭解。
  • 領取處方藥的等候時間太長。
  • 網路藥師或其他服務人員無禮的行為。
  • 如果我們未準時給您決定,我們不會將您的案件轉交給獨立審查單位。

如果有任何上述問題且希望提出不滿,就稱之為「提出投訴」。

甚麼人可以提出投訴?

您或您指定的人士可提出投訴,您指定的人士即是您的「代理人」。您可以指定一位親戚、朋友、律師、維權人士、醫生或者任何其他人代表您行事。其他人可能已經法院授權或依州法規定來代表您。

如果要尚未經法院授權或依州法規定的某人代表您,您和該人士就必須在一份聲明上簽名並註記日期,授權該人士做為您代理人的法律許可。如欲瞭解如何指定代理人,請致電 UnitedHealthcare® 客戶服務部。

向本計劃提出投訴

提出不滿的程序與承保決定和申訴的程序不同。如果有不滿,您或您的代理人可撥打保戶 ID 卡背面的 Medicare D 部分投訴電話(適用於有關 Medicare D 部分藥物)。我們會設著在電話上解決您的不滿。

如果不想打電話(或者打電話沒有得到滿意的答覆),您可以將您的不滿寫下來寄給我們。請將 C 和 D 部分投訴的書面申請寄至:

Part C Grievances
UnitedHealthcare 社區計劃
Attn: Complaint and Appeals Department
PO Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364

或者

傳真/加速傳真:1-844-226-0356

或者,您可打電話給我們,電話:1-888-867-5511
聽障專線 (TTY):711。
服務時間:每週 7 天,當地時間 8 a.m. 至 8 p.m.

D 部分投訴 UnitedHealthcare D 部分標準申訴
Attn: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6103
MS CA 124-0197
Cypress, CA 90630-0023

或者

加速傳真: 1-877-960-8235
或者,您可打電話給我們,電話:1-888-867-5511
聽障專線 (TTY):711。
服務時間:每週 7 天,當地時間 8 a.m. 至 8 p.m

如果您要求書面回應、您提出書面投訴或您的不滿與照護品質有關,我們會以書面回應您。

如果您提出不滿是因為我們拒絕了您要我們作出「快速承保決定」或「快速申訴」的要求,我們會自動為您進行「快速」不滿處理程序。如果您進行「快速」不滿處理程序,便意味著我們會在 24 小時之內給您回覆。

  1. 1. 您可向 Medicare Part D Appeals & Grievance Dept. 提出快速投訴的書面申請,地址:PO Box 6103, MS CA124-0197 Cypress CA 90630-0023;或
  2. 可將書面要求傳真至免費電話 1-866-308-6296;或
  3. 您可聯絡 UnitedHealthcare 提出快速投訴。

請務必在申請文件上註明「快速」、「加速」或「24 小時審查」字樣,

不管是打電話還是寫信,您都必須立即與客戶服務部聯絡。如有可能,我們將立即回覆您的要求。如果您的健康情形需要我們快速答覆,我們將立即回覆您的要求。大多數投訴會在 30 個日曆天之內得到答覆。

若我們需要更多資料且延後回覆是對您最好的方式,或者若您要求更多時間,我們最長延後 14 個日曆天(共 44 個日曆天)回覆您的不滿。如果我們不同意您部份或全部的投訴,或者不對您所投訴的問題負有責任,我們會告訴您。我們的回覆會包括我們作出該回覆的理由,不管我們是否同意您的投訴我們都必須回應。

檢視承保證明文件了解更多資訊。

Medicare 申訴表

承保決定

申請承保決定(承保決定)

承保決定與申訴程序處理與您的福利和處方藥承保有關的問題,包括付款相關問題。當您遇到某個藥物是否能獲得承保以及該藥物承保方式之類的問題時,可以使用此項程序。

有關您 D 部分藥物的最初承保決定稱為「承保決定」,或稱為「承保決定」。承保決定是我們對您的給付和承保以及我們為您的處方藥物所支付的金額作出的決定。每當我們要決定您可以得到什麼承保及我們支付的費用,我們便會作一次承保決定。在某些情況下,我們可能會決定某種藥物不屬於承保範圍或不再屬於 Medicare 為您提供的承保範圍。如果不同意該承保決定,您可以提出申訴。

藥物要求和限制

有些藥物有特別的規定,限制本計劃如何及何時提供這類藥物的承保。由醫生與藥師組成的小組制定這些規定,以幫助我們的會員可以最有效地服用藥物。這些特別的規定也幫助我們降低總體藥物的費用,使您的藥物承保更容易負擔。部分承保藥物可能有額外要求或限制,以協助確保達到安全、有效且可負擔的藥物使用。如果您的藥物有限制,一般代表您(或您的醫師)將必須透過承保決定程序,要求我們做出例外處理。我們可能會也可能不會同意為您豁免該限制。

您可以根據計劃藥單中藥物名稱旁的縮寫,查看您的藥物是否有其他要求或限制。如需計劃藥單,請前往檢視計劃和價格,然後輸入您的 ZIP 郵遞區號。選擇您所在地區提供的計劃,並檢視計劃詳細資料。您將可在實用資源部分找到您需要的表格。

由 Medicare D 部分計劃承保的部分藥物在網路藥房「限制取得」,因為:

  • 美國食品藥物管理局 (FDA) 規定該藥物僅可由特定設施或醫生提供
  • 這些藥物可能需要更多的處理方式、提供者協調或病患教育,無法在網路藥房完成

要求和限制適用於零售和郵購服務。這些可能包括:

事先授權 (Prior Authorization, PA)

本計劃規定某些藥物,您或您的醫生必須取得事先授權才能開立。意即計劃需要您的醫生提供更多資訊,以確認藥物正確使用於由 Medicare 承保的醫療病況。如果沒有獲取核准,本計劃可能不會承保該藥物。

數量限制 (Quantity Limits, QL)

計劃將只會對單一筆共付額或一段特定天數期間,承保特定藥量的藥物或某一類藥物(例如鴉片類)承保累計藥量。可能會有這些限制,以確保安全且有效地使用藥物。如果您的醫生開立超過此藥量或認為藥物限制不適合您的情況,您和您的醫生可要求計劃承保更多的藥量。

階段療法 (Step Therapy, ST)

坊間有像此種藥物一樣可以有效治療同樣病症且價格低廉的藥物。您可能必須先試用一種或多種這些其他藥物,然後本計劃才會承保您的藥物。如果您已經試用了其他藥物或者您的醫生認為這些藥物不適合您,您和您的醫生可要求計劃承保此藥物。

Medicare B 部分或 Medicare D 部分承保決定 (B/D)

依據藥物的使用方式,可能會由 Medicare B 部分(醫生和門診健康照護)或 Medicare D 部分(處方藥)承保。您的醫生可能需要向計劃提供有關藥物使用方式的更多資訊,以確保可由 Medicare 正確承保。

備註:如果在使用有要求或限制規定的藥物前未獲得計劃的核准,您可能必須負責支付藥物的全部費用。

除了上述之外,您可要求計劃對於計劃的承保規定做出例外處理

您可要求計劃針對承保規定進行例外處理。您要求計劃進行例外處理有幾種類型。

處方集例外處理

  • 即使藥物不在計劃藥單(處方集)上,您仍可請求計劃予以承保。如果處方集例外處理獲得核准,將適用非首選品牌藥共付額。

費用分攤例外處理

  • 如果您認為藥物的費用分攤級別過高,您和您的醫生可要求計劃對於費用分攤級別做出例外處理,以便減少您的費用。
  • 某些費用分攤層級的藥物不適用此類例外處理例如,如果要求承保不在計劃藥單的某種藥物且我們同意,我們將無法降低該藥物的費用分攤金額。此外:
    • 層級例外處理不適用於特殊層級的藥物。
    • 層級例外處理不適用於首選通用藥物層級。
    • 如果您對於降低至不含治療您病況之品牌藥的層級提出例外處理申請,較高層級的品牌藥不提供層級例外處理。
    • 如果要求降低不含其他生物性(注射劑)藥物之層級藥物的例外處理,則層級例外處理不適用於生物性(注射劑)藥物。
    • 僅可在用於治療與您所用藥物相同病況的較低層級替代藥物時,才會核准層級例外處理。

通常,計劃將只在下列情況下才會核准您所要求的例外情況:若該計劃處方集包括替代藥物、較低層級藥物或其他的使用限制對治療您的病況無效和/或可能對您造成不良的醫療效果。

「例外處理」是一種承保決定。與其他類別的承保決定相似,如果我們駁回您的例外處理要求,您可以對我們的決定提出申訴。

如何申請承保決定(包括承保福利例外處理)?

請致電 UnitedHealthcare 客戶服務部要求進行承保決定(承保決定)。申請處方集或層級例外處理、或要求計劃承保為有數量限制的藥物承保額外數額、或要求計劃免除階段療法要求時,必須由您的醫生提供聲明,以支持您的要求。一般而言,將在我們收到要求或您醫生的支持聲明(若需要)後 72 小時內做出承保決定。

如果您或您的醫生認為等候多達 72 小時可能會嚴重影響您的健康情況,您可以要求加速(快速)處理承保決定。如果您的例外處理要求獲得核准,我們必須在收到您的要求或處方醫生的支持聲明後 24 小時以內告知您決定。

如果您是續保計劃的保戶,可能會在下一年度發現您目前使用的某種處方集藥物不在 2020 年處方集內,或其分攤費用或承保有所限制。

如果因藥物承保變更受到影響,可以:

  • 與您的醫生(或其他開具處方的人員)一起要求本計劃作出例外處理,以承保該藥物。如果我們核准您的申請,將可在新的計劃年度開始時獲得藥物。
  • 尋找我們承保的其他藥物。請致電客戶服務部,索取一份治療同一病症的承保藥單。您應與可告訴您哪種藥物可能對您有效的醫生討論此份藥單。

某些情況下﹐我們會承保一次性臨時藥量。在臨時藥量期間,應該與您的醫生討論臨時藥量用完之後的計劃。您可以轉用本計劃承保的另一種藥物,或是向計劃請求例外處理,以承保您目前使用的藥物。如欲提出承保決定要求,請聯絡 UnitedHealthcare。

致電時,請備妥下列資訊:

  • 保戶姓名
  • 保戶出生日期
  • Medicare D 部分保戶 ID 號碼
  • 藥物名稱
  • 醫師電話號碼
  • 醫師傳真號碼(若有)

您也可登入 www.optumrx.com 並提出申請,要求進行承保決定/例外處理。如果您初次使用 www.optumrx.com,將需要先註冊,方可使用事先授權申請工具。當註冊完成後,將可在健康工具選單中找到事先授權工具。送出申請後,我們將試著連絡您的處方者,以取得做出決定所需的支持聲明和/或其他臨床資訊。

下載此表以申請例外處理:

  • Medicare D 部分承保判定申請書 (PDF)(54.6 KB) - 用於保戶與服務提供者
  • 此為一項 CMS-模型例外處理和事先授權申請書,專為所有 Medicare D 部分處方醫師或保戶設計使用。您可使用此表或下列事先授權申請書。

請您的醫師提出申請

您的醫師或提供者可聯絡 UnitedHealthcare 的事先授權部門提出申請,電話:1-800-711-4555,或者免費傳真至:1-844-403-1028。對於例外處理申請的決定,計劃將以電話或電子郵件方式通知。此外,將以電話或傳真方式通知申請者。

您的醫師也可造訪下列網站申請承保判定:www.professionals.optumrx.com

如欲查詢承保決定進度,請聯絡 UnitedHealthcare。

請參閱您的計劃申訴和投訴程序,位於第 9 章:對於承保證明文件或計劃保戶手冊有問題或者需要提出不滿(承保決定、申訴、不滿)須知。

備註:已在 2020 年完成其藥物承保決定程序的現有計劃保戶,可無需再次完成此程序。

如果我們拒絕您的申請會如何?

如果我們拒絕您的申請,我們將寄給您一份書面回覆,以說明拒絕原因。如果初步決定是不提供您全部的要求,您有權對此決定提出申訴。瞭解如何申訴處方藥承保的決定。

如何委任代理人協助您處理承保決定或申訴。

代理人可永久由同一人擔任,例如簽署委託書,或者您可指定某位人士僅在承保決定個案期間協助您。下載代理委任書

您和您所指定擔任授權代理人的人士均必須簽署代理委任書。本聲明必須寄送至

承保判定
收件地址:OptumRx 事先授權部門
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
傳真:1-844-403-1028

申訴
收件地址:Medicare D 部分申訴和投訴部門
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
傳真:1-866-308-6294 

如果您的處方醫師代表您致電,無需代理委任書。

提出申訴

若您不滿意我們所做的承保決定,可針對此決定提出「上訴」。上訴是要求我們針對所做的承保決定進行審查和變更的正式程序。

提出申訴時,我們將審查已做的承保決定,以核查我們是否恰當遵循所有的規定。您的申訴會由其他審查人員來處理,不是原來作出不利決定的人員。完成審查之後我們會告知您決定。

如何申訴處方藥承保的決定

第 1 層級申訴 - 您可要求我們審查對您不利的承保決定,即使僅有一部分決定不符合您的申請。向本計劃提出與 Medicare D 部分藥品相關的上訴也稱為計劃「重新決定」。

第 2 層級申訴 – 如果我們審查了您在「第 1 層級申訴」所提出的申訴,且未作出有利於您的決定,您有權向獨立審查單位 (Independent Review Entity, IRE) 提出申訴。

我們收到您對於不利承保決定的審查要求時,將該要求交給我們組織中不曾參與做初步決定的人員。這有助於確保我們對您的要求進行全新審查。

  • 請以信函說明您的申訴,並提供任何可能有助於審查您個案的書面資料。提供您的姓名、保戶識別碼、出生日期,以及需要的藥物。您也可下載重新決定申請表 (PDF)(66.8 KB) 並寄出,或者透過安全電子郵件,來提出申訴。

請將信函或重新決定申請書 寄送至 Medicare Part D Appeals and Grievance Department,P.O. Box 6103 MS CA 124-097 Cypress, CA 90630-0023。 也可將您的申訴函免費傳真至 Medicare Part D Appeals and Grievances Department,傳真號碼:1-877-960-8235。您必須在發出不利決定日期起 60 天內寄出信函,或者在補償申請受拒日期起 60 天內寄出。如果錯過 60 天期限,只要提供錯過申請期限的有效理由,您仍可提出申訴。或者,您可打電話給我們,電話:1-888-867-5511,聽障專線 (TTY) 711。服務時間:每週 7 天,當地時間 8 a.m. 至 8 p.m.。

  • 備註:如果申請加速(快速)申訴,也可致電 UnitedHealthcare。
  • Medicare Part D Appeals and Grievance Department 將審查您的個案,並在接到您的申請後 7 個日曆天後以信函回覆。您將收到有關承保拒絕詳細資訊的信函。
  • 有關第 1 層級申訴申請方法的資訊,也可參閱不利承保決定函。

如欲查詢申訴進度,請聯絡 UnitedHealthcare。

UnitedHealthcare 承保決定 C 部分
P. O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675
請致電:1-888-867-5511 聽障專線 (TTY) 711
服務時間:每週 7 天,當地時間 8 a.m.至 8 p.m.
傳真/加速傳真:1-501-262-7070

可採用書面方式直接向我們提出申訴。
UnitedHealthcare 承保決定 D 部分
P. O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675
請致電:1-888-867-5511 聽障專線 (TTY) 711
服務時間:每週 7 天,當地時間 8 a.m.至 8 p.m.
傳真/加速傳真:1-501-262-7070

什麼人可以就承保決定為您提出申訴?

如果申訴有關 Medicare D 部分藥物承保決定,您、您的授權代理人或處方者(或其辦公室人員)可申請標準申訴或快速申訴。

必須在什麼時間提出申訴?

您必須在我們初步決定通知函上的日期起 60 個日曆天內提出申訴要求。如果您有錯過截止日期充分的理由,我們可以給您更多時間。

我們將多快決定您的申訴?

有關您已付費且獲得 Medicare D 部分藥物的退款標準決定,以及有關您尚未獲得之藥物的標準申訴審查申請:

我們會在收到服務前申訴申請後的 7 個日曆天內,以及收到退款申請後 <14> 天內,向您告知我們的決定。如果我們不在 7/14 個日曆天內給您我們的決定,您的要求會自動進入申訴層級 2(獨立審查單位)。

有關您尚未收到的 Medicare D 部分藥物的快速決定。

我們將在收到申訴申請後的 72 小時內給您我們的決定。如果我們不在 72 小時內回覆您我們的決定,您的要求將自動進入申訴層級 2。

如果計劃「拒絕」時的後續步驟

如果您要求 Medicare D 部分藥物或 Medicare D 部分藥物給付,而我們在第 1 層級申訴時的決定沒有完全依您的要求,您可以向獨立審查單位提出申訴(第 2 層級申訴)。

如果選擇申訴,必須將申訴申請寄至獨立審查單位 (Independent Review Entity, IRE)。您收到本計劃的決定(第 1 層級申訴)將告訴您如何提出本申訴,包括誰可以提出申訴,以及必須提出申訴的時間。您必須在收到信函日起 60 天內提出申訴。

如欲取得有關計劃的投訴、申訴和例外處理累計數據,請聯絡 UnitedHealthcare。

下列有關您 Medicare D 部分藥物承保福利的資訊提供索取:

  • 有關使用服務和支出控制程序的資訊。
  • 有關計劃投保人所提出申訴和照護品質上訴的累計數據和概況資訊。
  • 醫師和其他醫療服務提供者所用補償方法的摘要。
  • 我們財務狀況的報告,包括最近的審計報告摘要。

品質保證政策和程序

利用管理 (Utilization Management, UM)/品質保證 (Quality Assurance, QA) 計劃旨在協助確保安全且適當地使用 Medicare D 部分承保的處方藥。本計劃著重於減少不良藥物事件和藥物交互作用、藥物利用最佳化,和提供獎勵,以在醫療上適當的情況下減少費用。UnitedHealthcare 向其保戶和服務提供者提供 UM/QA 計劃,無需支付額外費用。

使用情況管理

UM/QA 計劃整合了使用管理工具,鼓勵以適當且符合成本效益的方式使用 Medicare D 部分處方藥。這些工具包括但不限於:事先授權、臨床變更、數量限制和階段療法。

品質保證

作為 UM/QA 計劃的一部分,所有的處方均會由藥物使用審查系統進行篩檢,以偵測和處理下列臨床問題:

  • 臨床上顯著的藥物交互作用
  • 重複治療
  • 藥物療法不當或錯誤
  • 病患特定的藥物禁忌症
  • 過度利用和利用不足
  • 濫用或誤用
  • UM/QA 計劃可協助確保每張處方在提供給病患前均對於處方療法進行審查。這些併用藥物審查會在銷售藥房或發藥處以臨床變更的方式執行。

此外,回溯性藥物利用審查也可找出不當或醫療上不必要的照護。我們持續定期審查理賠資料,以評估可能顯示潛在不當使用的處方模式和藥物使用。

申訴、承保決定和投訴

Medicare 申訴表

申訴

誰可以提出申訴?

下列任何人皆可以提出申訴:

  • 由您本人提出申訴。
  • 可由其他人代表您提出申訴。您可以指定一人做您的代表,依照下列的步驟為您提出申訴:
    • 請提供您的健康計劃以及您的姓名、Medicare 編號及一份指定某人為代理人的聲明。(備註:您可以指定一名醫生或醫療服務提供者。)例如:「本人您的姓名指定代理人的姓名為本人的代理人,就健康計劃拒絕或中止為本人提供醫療服務事宜對其提出申訴。」
    • 您必須簽署該聲明並注明日期。
    • 您的代表也必須簽署該聲明並注明日期。
    • 您必須在您的申訴書中附上這份已簽名的聲明。
    • 在承保證明文件檢視計劃適用的申訴與投訴程序。

    什麼是申訴?

    當您要求重新審議對一項服務,或您的 Medicare Advantage 健康計劃需為一項服務支付或將支付的金額,或您必須為一項服務支付的金額所做出的決定(結論)時,您所提出的客訴就是申訴。

    完成服務前申訴所需的標準處理時間為 30 個日曆天。如果我們需要更多的時間,可能會再需要 14 個日曆天。如果我們需要更多時間,將會告知您。

    如果您的申訴是有關於尚未收到的 B 部分藥物,則所需時間為 7 個日曆天。不允許延長 B 部分藥物申訴。

     

    什麼時候可以提出申訴?

    在發出初步機構結論通知之日期起計六十 (60) 個日曆天內提出 C 部分/醫療申訴。例如,您可以因下列任何原因提出申訴:

    • 您的 Medicare Advantage 健康計劃拒絕為您認為屬於其承保範圍的服務提供承保或付款。
    • 您的 Medicare Advantage 健康計劃或其中一個合約醫療服務提供者 (Contracting Medical Providers) 拒絕為您提供您認為屬於其承保範圍的服務。
    • 您的 Medicare Advantage 健康計劃或其中一個合約醫療服務提供者限制或減少了您一直在接受的服務。
    • 如果您認為您的 Medicare Advantage 健康計劃太早停止您的承保。

    備註:如果有合理的原因,六十 (60) 天的期限可以延長。請在您的書面請求中說明您不能在六十 (60) 天期限內提出申訴的原因。

    可以在哪裡提出申訴?

    可採用書面方式直接向我們提出申訴。

    UnitedHealthcare 申訴和投訴部門 C 部分/醫療

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    傳真:傳真/僅適用於加速申訴申請 – 1-844-226-0356

    請致電:1-800-514-4911,聽障專線 (TTY)711
    上午 8:00 至晚上 8:00:十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五

    可採用書面方式直接向我們提出申訴。

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    PO Box 6103, MS CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

    傳真:傳真/僅適用於加速申訴申請 – 1-877-960-8235

    請致電:1-800-514-4911,聽障專線 (TTY)711
    上午 8:00 至晚上 8:00:十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五

    為何提出申訴?

    若希望您的健康計劃對某一項服務或為一項服務已支付費用做的決定(機構結論)重新審議時,您可以使用申訴程序。

    迅速作出決定/加快處理申訴

    如果您正處於「時間敏感 (Time-Sensitive)」的情況下,您有權要求和獲得影響您醫療的迅速決定。時間敏感情況是指如果等待有關方面按照標準決議程序所需時限作出決定,則可能會出現以下嚴重後果的情況:

    • 危及您的生命或健康,或
    • 危及您恢復最大機能的能力。

    如果根據醫療準則,您的 Medicare Advantage 健康計劃或您的主要照護提供者判斷您有緊急的健康情況,或者如果任何醫師致電或寫信支持您的迅速重新審議請求,您的 Medicare Advantage 健康計劃將盡可能迅速地作出決定,任何決定將於收到請求後七十二 (72) 小時內發出,若延期處理,則加上 14 個日曆天。

    Medicare 申訴表

    投訴

    誰可以提出投訴?

    下列任何人皆可以提出投訴:

    • 由您本人提出投訴。
    • 可由其他人代表您提出投訴。您可以按照以下步驟指定一個人為您的代表替您提出投訴:
      • 請連同您的 Medicare Advantage 健康計劃提供您的姓名、您的 Medicare 編號及一份指定某人為您的代表的聲明。(備註:您可以指定一名醫生或醫療服務提供者。)例如:「本人您的姓名指定代表的姓名為本人的代表,就本人提供者向本人提供的服務品質,向 Medicare Advantage 健康計劃提出投訴。」
      • 您必須簽署該聲明並注明日期。
      • 您的代表也必須簽署該聲明並注明日期。
      • 您必須在您的投訴書中附上這份已簽名的聲明。

    什麼是投訴?

    當有不滿或有任何問題時(但不涉及付款或您的健康計劃或其合約醫療服務提供者的服務),您所提出的客訴就是投訴。例如,您可在下列情況下提出投訴:如果您在某些方面有問題,如在住院期間您所接受的護理的品質;您感覺您被鼓勵退出您的計劃;在電話中、網路藥局、等待室或檢查室的等待時間;等待開處方的時間太長;您的醫生、網路藥劑師或其他人的行為;不能透過電話聯繫到某人或不能獲得您所需的資訊;或不夠清潔或醫生診所的狀況等。

    什麼時候可以提出投訴?

    您可在發生問題後九十 (90) 個日曆天(C 部分/醫療)和六十 (60) 個日曆天(D 部分)內提出投訴。

    您可以隨時提出 C 部分/醫療投訴。有關藥物承保福利(D 部分)的投訴必須在發生問題的六十 (60) 天內提出。

    加快處理投訴

    如果不同意您的 Medicare Advantage 健康計劃將您要求他們作出機構決定或重新審議的投訴延期處理,或將您的加快處理重新審議要求作為標準要求處理,您有權利要求加快處理投訴。在此情況下,您的 Medicare Advantage 健康計劃將在收到申請後二十四 (24) 小時內回覆您的投訴。

    可以在哪裡提出投訴?

    可採用書面方式直接向我們提出投訴。

    UnitedHealthcare 申訴和投訴部門 C 部分/醫療

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    傳真:傳真/僅適用於加速申訴申請 – 1-844-226-0356

    請致電:1-800-514-4911,聽障專線 (TTY)711
    上午 8:00 至晚上 8:00:十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五

    可採用書面方式直接向我們提出投訴。

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    PO Box 6103, MS CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

    傳真:傳真/僅適用於加速申訴申請 – 1-877-960-8235

    請致電:1-800-514-4911,聽障專線 (TTY)711
    上午 8:00 至晚上 8:00:十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五

    為何提出投訴?

    如果您對您的 Medicare Advantage 健康計劃或其合約醫療服務提供者有任何不滿(不同於申訴),特別是當這種不滿是由錯誤的訊息、誤解或資訊缺乏造成時,我們鼓勵您使用投訴程序。

    D 部分 - 投訴、承保決定和申訴

    提出有關您的處方承保的投訴(提出不滿)

    投訴指的是不涉及承保決定所提出的不滿。提出不滿程序僅適用於某些類型的問題,包括照護品質、等待時間與客戶服務品質等相關的問題。不涉及有關核准或支付 Medicare D 部分藥物問題的投訴。

    某些可能導致提出投訴的類型問題包括:

    • 客戶服務部提供您服務的問題。
    • 如果您覺得有人鼓勵您離開(退保)計劃。
    • 如果您不同意我們決定不「快速」決定或「快速」申訴。
    • 我們不在規定的時間內給您決定。
    • 我們不提供您要求的通知。
    • 您認為我們的通知及其他書面資料難以瞭解。
    • 領取處方藥的等候時間太長。
    • 網路藥師或其他服務人員無禮的行為。
    • 如果我們未準時給您決定,我們不會將您的案件轉交給獨立審查單位。

    如果有任何上述問題且希望提出不滿,就稱之為「提出投訴」。

    甚麼人可以提出投訴

    您或您指定的人士可提出投訴,您指定的人士即是您的「代理人」。您可以指定一位親戚、朋友、律師、維權人士、醫生或者任何其他人代表您行事。其他人可能已經法院授權或依州法規定來代表您。

    如果要尚未經法院授權或依州法規定的某人代表您,您和該人士就必須在一份聲明上簽名並註記日期,授權該人士做為您代理人的法律許可。如欲瞭解如何指定代理人,請致電 UnitedHealthcare® 客戶服務部。

    提出與我們計劃相關的投訴

    提出不滿的程序與承保決定和申訴的程序不同。如果有不滿,您或您的代理人可撥打保戶 ID 卡背面的 Medicare D 部分投訴電話(適用於有關 Medicare D 部分藥物)。我們會設著在電話上解決您的不滿。

    如果不想打電話(或者打電話沒有得到滿意的答覆),您可以將您的不滿寫下來寄給我們。

    請將 C 部分/醫療和 D 部分投訴書面申請寄至:

    UnitedHealthcare 申訴和投訴部門 C 部分/醫療
    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    傳真:傳真/僅適用於加速申訴申請 – 1-844-226-0356

    請致電:1-800-514-4911,聽障專線 (TTY)711
    上午 8:00 至晚上 8:00:十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五

如果要求書面回應、提出書面投訴或您的不滿與照護品質有關,我們會以書面方式回覆。

如果提出不滿是因為我們拒絕您要我們作出「快速承保決定」或「快速申訴」的要求,我們將自動進行「快速」不滿處理程序。如果是「快速」不滿處理程序,便意味著我們將在 24 小時之內給您回覆。

您可聯絡 UnitedHealthcare 提出快速投訴。請務必在申請文件上註明「快速」、「加速」或「24 小時審查」字樣。

請務必在申請文件上註明「快速」、「加速」或「24 小時審查」字樣,

不管是打電話還是寫信,您都必須立即與客戶服務部聯絡。如果您的健康情形需要我們快速答覆,我們將立即回覆您的要求。大多數投訴會在 30 個日曆天之內得到答覆。

若我們需要更多資料且延後回覆是對您最好的方式,或者若您要求更多時間,我們最長延後 14 個日曆天(共 44 個日曆天)回覆您的不滿。如果我們部分或完全不同意您的不滿,或者對您不滿的問題不負任何責任,我們將告訴您。我們的回覆會包括我們作出該回覆的理由,不管我們是否同意您的投訴我們都必須回應。

檢視承保證明文件了解更多資訊。

Medicare 申訴表

承保決定

申請承保決定(承保決定)

對您的 D 部分藥物承保做出最初的承保決定稱為「承保決定」。承保決定是我們對您的給付和承保以及我們為您的處方藥物所支付的金額作出的決定。每當我們要決定您可以得到什麼承保及我們支付的費用,我們便會作一次承保決定。在某些情況下,我們可能會決定某種藥物不屬於承保範圍或不再屬於 Medicare 為您提供的承保範圍。如果不同意該承保決定,您可以提出申訴。

一般來說,如果您持處方前往一家藥房,而該藥房告訴您該處方藥物不在您計劃的承保範圍內,則這不屬於一種承保決定。您必須致電或寫信給您的計劃要求對承保作出正式決定。

藥物要求和限制

有些藥物有特別的規定,限制本計劃如何及何時提供這類藥物的承保。由醫生與藥師組成的小組制定這些規定,以幫助我們的會員可以最有效地服用藥物。這些特別的規定也幫助我們降低總體藥物的費用,使您的藥物承保更容易負擔。部分承保藥物可能有其他的要求或限制,以協助確保達到安全、有效且可負擔的藥物使用。如果您的藥物設有限制,通常代表您(或您的醫生)將必須透過承保決定程序,向我們要求例外處理。我們不一定會同意為您豁免該限制。您可以根據計劃藥單中藥物名稱旁的縮寫,查看您的藥物是否有其他要求或限制。如需計劃藥單,請前往檢視計劃和價格,然後輸入您的 ZIP 郵遞區號。選擇您所在地區提供的計劃,並檢視計劃詳細資料。您將可在實用資源部分找到您需要的表格。

由 Medicare D 部分計劃承保的部分藥物在網路藥房「限制取得」,因為:

  • 美國食品藥物管理局 (FDA) 規定該藥物僅可由特定設施或醫生提供
  • 這些藥物可能需要更多的處理方式、提供者協調或病患教育,無法在網路藥房完成

要求和限制適用於零售和郵購服務。這些可能包括:

事先授權 (Prior Authorization, PA)

本計劃規定某些藥物,您或您的醫生必須取得事先授權才能開立。意即計劃需要您的醫生提供更多資訊,以確認藥物正確使用於由 Medicare 承保的醫療病況。如果沒有獲取核准,本計劃可能不會承保該藥物。

數量限制 (Quantity Limits, QL)

計劃將僅對於單一筆共付額或一段特定天數期間,為本藥承保特定數額,或在一類藥品(例如鴉片類)中承保累計數額,可能會有這些限制,以確保安全且有效地使用藥物。如果您的醫生開立超過此藥量或認為藥物限制不適合您的情況,您和您的醫生可要求計劃承保更多的藥量。

階段療法 (Step Therapy, ST)

坊間有像此種藥物一樣可以有效治療同樣病症且價格低廉的藥物。您可能必須先試用一種或多種這些其他藥物,然後本計劃才會承保您的藥物。如果您已經試用了其他藥物或者您的醫生認為這些藥物不適合您,您和您的醫生可要求計劃承保此藥物。

Medicare B 部分或 Medicare D 部分承保決定 (B/D)

依據藥物的使用方式,可能會由 Medicare B 部分(醫生和門診健康照護)或 Medicare D 部分(處方藥)承保。您的醫生可能需要向計劃提供有關藥物使用方式的更多資訊,以確保可由 Medicare 正確承保。

備註:如果在使用有要求或限制規定的藥物前未獲得計劃的核准,您可能必須負責支付藥物的全部費用。

除了上述之外,您可要求計劃對於計劃的承保規定做出例外處理

您可要求計劃針對承保規定進行例外處理。您要求計劃進行例外處理有幾種類型。

處方集例外處理

即使藥物不在計劃藥單(處方集)上,您仍可請求計劃予以承保。

如何申請承保決定(包括承保福利例外處理)?

請致電 UnitedHealthcare 客戶服務部要求進行承保決定(承保決定)。申請處方集例外處理、或要求計劃承保更多數量的有數量限制的藥物、或要求計劃免除階段療法要求時,必須由您的醫生提供聲明,以支持您的要求。一般而言,將在我們收到要求或您醫生的支持聲明(若需要)後 72 小時內做出承保決定。

如果您或您的醫生認為等候多達 72 小時可能會嚴重影響您的健康情況,您可以要求加速(快速)處理承保決定。如果您的例外處理要求獲得核准,我們必須在收到您的要求或處方醫生的支持聲明後 24 小時以內告知您決定。

如果您是續保計劃的保戶,可能會在下一年度發現您目前使用的某種處方集藥物不在 2020 年處方集內,或其承保有所限制。

如果因藥物承保變更受到影響,可以:

  • 與您的醫生(或其他開具處方的人員)一起要求本計劃作出例外處理,以承保該藥物。如果我們核准您的申請,將可在新的計劃年度開始時獲得藥物。
  • 尋找我們承保的其他藥物。請致電客戶服務部,索取一份治療同一病症的承保藥單。您應與可告訴您哪種藥物可能對您有效的醫生討論此份藥單。

某些情況下﹐我們會承保一次性臨時藥量。在臨時藥量期間,應該與您的醫生討論臨時藥量用完之後的計劃。您可以轉用本計劃承保的另一種藥物,或是向計劃請求例外處理,以承保您目前使用的藥物。如欲提出承保決定要求,請聯絡 UnitedHealthcare。

致電時,請備妥下列資訊:

  • 保戶姓名
  • 保戶出生日期
  • Medicare D 部分保戶 ID 號碼
  • 藥物名稱
  • 醫師電話號碼
  • 醫師傳真號碼(若有)

您也可登入 www.optumrx.com 並提出申請,要求進行承保決定/例外處理。如果您初次使用 www.optumrx.com,將需要先註冊,方可使用事先授權申請工具。當註冊完成後,將可在健康工具選單中找到事先授權工具。送出申請後,我們將試著連絡您的處方者,以取得做出決定所需的支持聲明和/或其他臨床資訊。

下載此表以申請例外處理:

  • Medicare D 部分承保判定申請書 (PDF)(54.6 KB) - 用於保戶與服務提供者
  • 此為一項 CMS-模型例外處理和事先授權申請書,專為所有 Medicare D 部分處方醫師或保戶設計使用。您可使用此表或下列事先授權申請書。

請您的醫師提出申請

您的醫師或提供者可聯絡 UnitedHealthcare 的事先授權部門提出申請,電話:1-800-711-4555,或者免費傳真至:1-844-403-1028。對於例外處理申請的決定,計劃將以電話或電子郵件方式通知。此外,將以電話或傳真方式通知申請者。

您的醫師也可造訪下列網站申請承保判定:www.professionals.optumrx.com

如欲查詢承保決定進度,請聯絡 UnitedHealthcare。

請參閱您的計劃申訴和投訴程序,位於第 8 章:對於承保證明文件有問題,或者需要提出不滿(承保決定、申訴、不滿)須知。

備註:已在 2020 年完成其藥物承保決定程序的現有計劃保戶,可無需再次完成此程序。

如果我們拒絕您的申請會如何?

如果我們拒絕您的申請,我們將寄給您一份書面回覆,以說明拒絕原因。如果初步決定是不提供您全部的要求,您有權對此決定提出申訴。瞭解如何申訴處方藥承保的決定。

如何委任代理人協助您處理承保決定或申訴。

代理人可永久由同一人擔任,例如簽署委託書,或者您可指定某位人士僅在承保決定個案期間協助您。點按此處搜尋及下載 CMS 代理委任書。

您和您所指定擔任授權代理人的人士均必須簽署代理委任書。本聲明必須寄送至

承保判定

OptumRX 事先授權部門
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
傳真:1-844-403-1028

申訴

Medicare D 部分申訴和投訴部門
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
傳真:1-866-308-6294

如果您的處方醫師代表您致電,無需代理委任書。或者,您可打電話給我們,電話:1-888-867-5511,聽障專線 (TTY)711,服務時間:每週 7 天,當地時間 8 a.m. - 8 p.m.。

提出申訴

如果我們作出一項承保決定而您對該決定不滿意,可以對該決定提出「申訴」。上訴是要求我們針對所做的承保決定進行審查和變更的正式程序。

提出申訴時,我們將審查已做的承保決定,以核查我們是否恰當遵循所有的規定。您的申訴會由其他審查人員來處理,不是原來作出不利決定的人員。完成審查之後我們會告知您決定。

如何申訴處方藥承保的決定

第 1 層級申訴 - 您可要求我們審查對您不利的承保決定,即使僅有一部分決定不符合您的申請。向本計劃提出與 Medicare D 部分藥品相關的上訴也稱為計劃「重新決定」。

第 2 層級申訴 – 如果我們審查您在「第 1 層級申訴」所提出的申訴,且未作出有利於您的決定,您有權向獨立審查單位 (Independent Review Entity, IRE) 提出申訴。

我們收到您對於不利承保決定的審查要求時,將該要求交給我們組織中不曾參與做初步決定的人員。這有助於確保我們對您的要求進行全新審查。

  • 請以信函說明您的申訴,並提供任何可能有助於審查您個案的書面資料。提供您的姓名、保戶識別碼、出生日期,以及需要的藥物。也可下載然後郵寄重新決定申請表 (PDF)(66.8 KB) ,或者透過安全電子郵件來提出申訴。
  • 請將信函或重新決定申請書寄至 Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department,PO Box 6103, MS CA124-0197, Cypress CA 90630-0023。您也可將您的申訴函免費傳真至 Medicare Part D Appeals and Grievances Department:1-877-960-8235 。您必須在發出不利決定日期起 60 天內寄出信函,或者在補償申請受拒日期起 60 天內寄出。如果錯過 60 天期限,只要提供錯過申請期限的有效理由,您仍可提出申訴。
  • 備註:如果申請加速(快速)申訴,也可致電 UnitedHealthcare。
  • Medicare C 部分/醫療和 D 部分申訴和投訴部門將審查您的個案,並在接到您的申請後 7 個日曆天後以信函回覆。您將收到有關承保拒絕詳細資訊的信函。
  • 有關第 1 層級申訴申請方法的資訊,也可參閱不利承保決定函。

如欲查詢申訴進度,請聯絡 UnitedHealthcare。

請將申訴的書面申請送交至:

可採用書面方式直接向我們提出申訴。

UnitedHealthcare 承保決定 C 部分/醫療和 D 部分

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
傳真:傳真/僅適用於加速申訴申請 – 1-501-262-7072

請致電:1-800-514-4911,聽障專線 (TTY)711
上午 8:00 至晚上 8:00:十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五

什麼人可以就承保決定為您提出申訴?

如果申訴有關 Medicare D 部分藥物承保決定,您、您的授權代理人或處方者(或其辦公室人員)可申請標準申訴或快速申訴。

必須在什麼時間提出申訴?

您必須在我們初步決定通知函上的日期起 60 個日曆天內提出申訴要求。如果您有錯過截止日期充分的理由,我們可以給您更多時間。

我們將多快決定您的申訴?

有關您已付費且獲得 Medicare D 部分藥物的退款標準決定,以及有關您尚未獲得之藥物的標準申訴審查申請:
我們將在收到服務前申訴申請後的 7 個日曆天內,以及收到退款申請後 14 天內,告知您我們的決定。如果我們不在 7/14 個日曆天內給您我們的決定,您的要求會自動進入申訴層級 2(獨立審查單位)。

有關您尚未收到的 Medicare D 部分藥物的快速決定。

我們將在收到申訴申請後的 72 小時內給您我們的決定。如果我們不在 72 小時內回覆您我們的決定,您的要求將自動進入申訴層級 2。

如果計劃「拒絕」時的後續步驟

如果您要求 Medicare D 部分藥物或 Medicare D 部分藥物給付,而我們在第 1 層級申訴時的決定沒有完全依您的要求,您可以向獨立審查單位提出申訴(第 2 層級申訴)。

如果選擇申訴,必須將申訴申請寄至獨立審查單位 (Independent Review Entity, IRE)。您收到本計劃的決定(第 1 層級申訴)將告訴您如何提出本申訴,包括誰可以提出申訴,以及必須提出申訴的時間。您必須在收到信函之日起 <60> 天內提出申訴。

如欲取得有關計劃的投訴、申訴和例外處理累計數據,請聯絡 UnitedHealthcare。

下列有關您 Medicare D 部分藥物承保福利的資訊提供索取:

  • 有關使用服務和支出控制程序的資訊。
  • 有關計劃投保人所提出申訴和照護品質上訴的累計數據和概況資訊。
  • 醫師和其他醫療服務提供者所用補償方法的摘要。
  • 我們財務狀況的報告,包括最近的審計報告摘要。

品質保證政策和程序

利用管理 (Utilization Management, UM)/品質保證 (Quality Assurance, QA) 計劃旨在協助確保安全且適當地使用 Medicare D 部分承保的處方藥。本計劃著重於減少不良藥物事件和藥物交互作用、藥物利用最佳化,和提供獎勵,以在醫療上適當的情況下減少費用。UnitedHealthcare 向其保戶和服務提供者提供 UM/QA 計劃,無需支付額外費用。

使用情況管理

UM/QA 計劃整合了使用管理工具,鼓勵以適當且符合成本效益的方式使用 Medicare D 部分處方藥。這些工具包括但不限於:事先授權、臨床變更、數量限制和階段療法。

品質保證

作為 UM/QA 計劃的一部分,所有的處方均會由藥物使用審查系統進行篩檢,以偵測和處理下列臨床問題:

  • 嗎啡毫克等效劑量 (Morphine Milligram Equivalent, MME) 限制
  • 鴉片類藥量天數限制(7 天藥量)
  • 治療劑量限制
  • 臨床上顯著的藥物交互作用
    • 重複治療
    • 藥物療法不當或錯誤
    • 病患特定的藥物禁忌症
    • 使用不足
    • UM/QA 計劃可協助確保每張處方在提供給病患前均對於處方療法進行審查。這些併用藥物審查會在銷售藥房或發藥處以臨床變更的方式執行。

此外,回溯性藥物利用審查也可找出不當或醫療上不必要的照護。我們持續定期審查理賠資料,以評估可能顯示潛在不當使用的處方模式和藥物使用。

您的 Medicare Advantage 健康計劃必須遵守嚴格的規則,以便鑒別、追蹤、解決及報告所有申訴及投訴。

如需有關您的 Medicaid 承保福利和申訴與投訴程序的資訊,請參閱您的 Medicaid 計劃的會員手冊。

申訴、承保決定和投訴

Medicare 申訴表

申訴

誰可以提出申訴?

下列任何人皆可以提出申訴:

  • 由您本人提出申訴。
  • 可由其他人代表您提出申訴。您可以指定一人做您的代表,依照下列的步驟為您提出申訴:
    • 請提供您的健康計劃以及您的姓名、Medicare 編號及一份指定某人為代理人的聲明。(備註:您可以指定一名醫生或醫療服務提供者。)例如:「本人您的姓名指定代理人的姓名為本人的代理人,就健康計劃拒絕或中止為本人提供醫療服務事宜對其提出申訴。」
    • 您必須簽署該聲明並注明日期。
    • 您的代表也必須簽署該聲明並注明日期。
    • 您必須在您的申訴書中附上這份已簽名的聲明。
    • 在承保證明文件檢視計劃適用的申訴與投訴程序。

    什麼是申訴?

    當您要求重新審議對一項服務,或您的 Medicare Advantage 健康計劃需為一項服務支付或將支付的金額,或您必須為一項服務支付的金額所做出的決定(結論)時,您所提出的客訴就是申訴。

    什麼時候可以提出申訴?

    在發出初步機構結論通知之日期起計 (60) 個日曆天內提出 C 部分申訴。例如,您可以因下列任何原因提出申訴:

    • 您的 Medicare Advantage 健康計劃拒絕為您認為屬於其承保範圍的服務提供承保或付款。
    • 您的 Medicare Advantage 健康計劃或其中一個合約醫療服務提供者 (Contracting Medical Providers) 拒絕為您提供您認為屬於其承保範圍的服務。
    • 您的 Medicare Advantage 健康計劃或其中一個合約醫療服務提供者限制或減少了您一直在接受的服務。
    • 如果您認為您的 Medicare Advantage 健康計劃太早停止您的承保。

    備註:如果有合理的原因,六十 (60) 天的期限可以延長。請在您的書面請求中說明您不能在六十 (60) 天期限內提出申訴的原因。

    可以在哪裡提出申訴?

    可採用書面方式直接向我們提出申訴。

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    傳真:傳真/僅適用於加速申訴申請 – 1-844-226-0356

    請致電:1-877-517-7113 ,聽障專線 (TTY)711

    上午 8:00 至晚上 8:00:十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五

    可採用書面方式直接向我們提出申訴。

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    PO Box 6103, MS CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

    傳真:傳真/僅適用於加速申訴申請 – 1-866-308-6294

    請致電:1-877-514-4912,聽障專線 (TTY)711
    上午 8:00 至晚上 8:00:十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五

    為何提出申訴?

    當您希望您的 Medicare Advantage 健康計劃對某一項服務或為一項服務已支付的金額所做出的決定(機構結論)重新審議時,您可以使用申訴程序。

    迅速作出決定/加快處理申訴

    如果您正處於「時間敏感 (Time-Sensitive)」的情況下,您有權要求和獲得影響您醫療的迅速決定。時間敏感情況是指如果等待有關方面按照標準決議程序所需時限作出決定,則可能會出現以下嚴重後果的情況:

    • 危及您的生命或健康,或
    • 危及您恢復最大機能的能力。

    如果根據醫療準則,您的 Medicare Advantage 健康計劃或您的主要照護提供者判斷您有緊急的健康情況,或者如果任何醫師致電或寫信支持您的迅速重新審議請求,您的 Medicare Advantage 健康計劃將盡可能迅速地作出決定,任何決定將於收到請求後七十二 (72) 小時內發出,若延期處理,則加上 14 個日曆天。

    Medicare 申訴表

    投訴

    誰可以提出投訴?

    下列任何人皆可以提出投訴:

    • 由您本人提出投訴。
    • 可由其他人代表您提出投訴。您可以按照以下步驟指定一個人為您的代表替您提出投訴:
      • 請連同您的 Medicare Advantage 健康計劃提供您的姓名、您的 Medicare 編號及一份指定某人為您的代表的聲明。(備註:您可以指定一名醫生或醫療服務提供者。)例如:「本人您的姓名指定代表的姓名為本人的代表,就本人醫師提供的服務品質,向 Medicare Advantage 健康計劃提出投訴。」
      • 您必須簽署該聲明並注明日期。
      • 您的代表也必須簽署該聲明並注明日期。
      • 您必須在您的投訴書中附上這份已簽名的聲明。

    什麼是投訴?

    當您有不滿或有問題時(但不涉及付款或您的 Medicare Advantage 健康計劃或其合約醫療服務提供者的服務),您所提出的客訴就是投訴。例如,您可在下列情況下提出投訴:如果您在某些方面有問題,如在住院期間您所接受的護理的品質;您感覺您被鼓勵退出您的計劃;在電話中、網路藥局、等待室或檢查室的等待時間;等待開處方的時間太長;您的醫生、網路藥劑師或其他人的行為;不能透過電話聯繫到某人或不能獲得您所需的資訊;或不夠清潔或醫生診所的狀況等。

    什麼時候可以提出投訴?

    您可在投訴事件發生日期後六十 (60) 個日曆天內致電客戶服務部提出口頭投訴,或寫信至計劃提出書面投訴。

    加快處理投訴

    如果不同意您的 Medicare Advantage 健康計劃將您要求他們作出機構決定或重新審議的投訴延期處理,或將您的加快處理重新審議要求作為標準要求處理,您有權利要求加快處理投訴。在此情況下,您的 Medicare Advantage 健康計劃將在收到申請後二十四 (24) 小時內回覆您的投訴。

    可以在哪裡提出投訴?

    投訴可採用口頭或書面方式提出。可撥打您的 ID 卡背面的客戶服務部電話,口頭提出投訴。有關 D 部分藥物的不滿,您也可撥打 ID 卡背面所列的 Medicare D 部分投訴電話。如果我們無法在電話中處理您的不滿,您可以書面文件提出不滿。

    書面投訴也可寫信向計劃提出,地址列於以下投訴、承保決定和申訴一節。

    為何提出投訴?

    如果您對您的 Medicare Advantage 健康計劃或其合約醫療服務提供者有任何不滿(不同於申訴),特別是當這種不滿是由錯誤的訊息、誤解或資訊缺乏造成時,我們鼓勵您使用投訴程序。

    投訴、承保決定和申訴

    提出有關您的處方承保的投訴(提出不滿)

    投訴指的是不涉及承保決定所提出的不滿。提出不滿程序僅適用於某些類型的問題,包括照護品質、等待時間與客戶服務品質等相關的問題。不涉及有關核准或支付 Medicare D 部分藥物問題的投訴。

    某些可能導致提出投訴的類型問題包括:

    • 客戶服務部提供您服務的問題。
    • 如果您覺得有人鼓勵您離開(退保)計劃。
    • 如果您不同意我們不給您「快速」決定或「快速」申訴。
    • 我們不在規定的時間內給您決定。
    • 我們不提供您要求的通知。
    • 您認為我們的通知及其他書面資料難以瞭解。
    • 領取處方藥的等候時間太長。
    • 網路藥師或其他服務人員無禮的行為。

    如果有任何上述問題且希望提出不滿,就稱之為「提出投訴」。

    甚麼人可以提出投訴?

    您或您指定的人士可提出投訴,您指定的人士即是您的「代理人」。您可以指定一位親戚、朋友、律師、維權人士、醫生或者任何其他人代表您行事。其他人可能已經法院授權或依州法規定來代表您。

    如果要尚未經法院授權或依州法規定的某人代表您,您和該人士就必須在一份聲明上簽名並註記日期,授權該人士做為您代理人的法律許可。如欲瞭解如何指定代理人,請致電 UnitedHealthcare® 客戶服務部。

    向本計劃提出投訴

    提出不滿的程序與承保決定和申訴的程序不同。如果有不滿,您或您的代理人可撥打保戶 ID 卡背面的 Medicare D 部分投訴電話(適用於有關 Medicare D 部分藥物)。我們會設著在電話上解決您的不滿。

    如果不想打電話(或者打電話沒有得到滿意的答覆),您可以將您的不滿寫下來寄給我們。請將 C 部分和 D 部分投訴書面申請寄至:

    請將 C 部分和 D 部分投訴書面申請寄至:

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    傳真:傳真/僅適用於加速申訴申請 – 1-844-226-0356

    請致電:1-877-517-7113,聽障專線 (TTY)711
    上午 8:00 至晚上 8:00:十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五

    可採用書面方式直接向我們提出投訴。

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    P.O. Box 6106, MS CA124-0197
    Cypress, CA 90630-0023
    傳真:傳真/僅適用於加速申訴申請 – 1-866-308-6294

    請致電:1-877-514-4912,聽障專線 (TTY)711
    上午 8:00 至晚上 8:00:十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五

    如果要求書面回應、提出書面投訴或您的不滿與照護品質有關,我們會以書面方式回覆。

    如果提出不滿是因為我們拒絕您要我們作出「快速承保決定」或「快速申訴」的要求,我們將自動進行「快速」不滿處理程序。如果您進行「快速」不滿處理程序,便意味著我們會在 24 小時之內給您回覆。

    1. 您可向 Medicare Part D Appeals & Grievance Dept. 提出快速投訴的書面申請,地址:6106, M/S CA 124-0197, Cypress CA 90630-0016;或
    2. 可將書面要求傳真至免費電話 1-866-308-6296;或
    3. 您可聯絡 UnitedHealthcare 提出快速投訴。

請務必在申請文件上註明「快速」、「加速」或「24 小時審查」字樣,

  • 或撥打 1-800-514-4912。聽障專線 (TTY)711
  • 上午 8:00 至晚上 8:00:十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五

不管是打電話還是寫信,您都必須立即與客戶服務部聯絡。如果您的健康情形需要我們快速答覆,我們將立即回覆您的要求。大多數投訴會在 30 個日曆天之內得到答覆。

若我們需要更多資料且延後回覆是對您最好的方式,或者若您要求更多時間,我們最長延後 14 個日曆天(共 44 個日曆天)回覆您的不滿。如果我們部分或完全不同意您的不滿,或者對您不滿的問題不負任何責任,我們將告訴您。我們的回覆會包括我們作出該回覆的理由,不管我們是否同意您的投訴我們都必須回應。

檢視承保證明文件了解更多資訊。

Medicare 申訴表

承保決定

申請承保決定(承保決定)

對您的 D 部分藥物承保做出最初的承保決定稱為「承保決定」。承保決定是我們對您的給付和承保以及我們為您的處方藥物所支付的金額作出的決定。每當我們要決定您可以得到什麼承保及我們支付的費用,我們便會作一次承保決定。在某些情況下,我們可能會決定某種藥物不屬於承保範圍或不再屬於 Medicare 為您提供的承保範圍。如果不同意該承保決定,您可以提出申訴。

一般來說,如果您持處方前往一家藥房,而該藥房告訴您該處方藥物不在您計劃的承保範圍內,則這不屬於一種承保決定。您必須致電或寫信給您的計劃要求對承保作出正式決定。

藥物要求和限制

有些藥物有特別的規定,限制本計劃如何及何時提供這類藥物的承保。由醫生與藥師組成的小組制定這些規定,以幫助我們的會員可以最有效地服用藥物。這些特別的規定也幫助我們降低總體藥物的費用,使您的藥物承保更容易負擔。部分承保藥物可能有其他的要求或限制,以協助確保達到安全、有效且可負擔的藥物使用。如果您的藥物設有限制,通常代表您(或您的醫生)將必須透過承保決定程序,向我們要求例外處理。我們不一定會同意為您豁免該限制。您可以根據計劃藥單中藥物名稱旁的縮寫,查看您的藥物是否有其他要求或限制。如需計劃藥單,請前往檢視計劃和價格,然後輸入您的 ZIP 郵遞區號。選擇您所在地區提供的計劃,並檢視計劃詳細資料。您將可在實用資源部分找到您需要的表格。

由 Medicare D 部分計劃承保的部分藥物在網路藥房「限制取得」,因為:

  • 美國食品藥物管理局 (FDA) 規定該藥物僅可由特定設施或醫生提供
  • 這些藥物可能需要更多的處理方式、提供者協調或病患教育,無法在網路藥房完成

要求和限制適用於零售和郵購服務。這些可能包括:

事先授權 (Prior Authorization, PA)

本計劃規定某些藥物,您或您的醫生必須取得事先授權才能開立。意即計劃需要您的醫生提供更多資訊,以確認藥物正確使用於由 Medicare 承保的醫療病況。如果沒有獲取核准,本計劃可能不會承保該藥物。

數量限制 (Quantity Limits, QL)

計劃將僅對於單一筆共付額或一段特定天數期間,為本藥承保特定數額,或在一類藥品(例如鴉片類)中承保累計數額,可能會有這些限制,以確保安全且有效地使用藥物。如果您的醫生開立超過此藥量或認為藥物限制不適合您的情況,您和您的醫生可要求計劃承保更多的藥量。

階段療法 (Step Therapy, ST)

坊間有像此種藥物一樣可以有效治療同樣病症且價格低廉的藥物。您可能必須先試用一種或多種這些其他藥物,然後本計劃才會承保您的藥物。如果您已經試用了其他藥物或者您的醫生認為這些藥物不適合您,您和您的醫生可要求計劃承保此藥物。

Medicare B 部分或 Medicare D 部分承保決定 (B/D)

依據藥物的使用方式,可能會由 Medicare B 部分(醫生和門診健康照護)或 Medicare D 部分(處方藥)承保。您的醫生可能需要向計劃提供有關藥物使用方式的更多資訊,以確保可由 Medicare 正確承保。

備註:如果在使用有要求或限制規定的藥物前未獲得計劃的核准,您可能必須負責支付藥物的全部費用。

除了上述之外,您可要求計劃對於計劃的承保規定做出例外處理

您可要求計劃針對承保規定進行例外處理。您要求計劃進行例外處理有幾種類型。

處方集例外處理

  • 即使藥物不在計劃藥單(處方集)上,您仍可請求計劃予以承保。如果處方集例外處理獲得核准,將適用非首選品牌藥物共付額。對於我們規定支付該藥物的部分負擔或共同保險金額,您不能再要求例外處理。

費用分攤例外處理

  • 如果您認為藥物的費用分攤層級過高,您和您的醫生可要求計劃對於費用分攤做出例外處理,以便減少您的費用。
  • 某些費用分攤層級的藥物不適用此類例外處理例如,如果要求承保不在計劃藥單的某種藥物且我們同意,我們將無法降低該藥物的費用分攤金額。此外:
    • 層級例外處理不適用於特殊層級的藥物。
    • 層級例外處理不適用於首選通用藥物層級。
    • 如果您對於降低至不含治療您病況之品牌藥的層級提出例外處理申請,較高層級的品牌藥不提供層級例外處理。
    • 如果要求降低不含其他生物性(注射劑)藥物之層級藥物的例外處理,則層級例外處理不適用於生物性(注射劑)藥物。
    • 僅可在用於治療與您所用藥物相同病況的較低層級替代藥物時,才會核准層級例外處理。

通常,計劃將只在下列情況下才會核准您所要求的例外情況:若該計劃處方集包括替代藥物、較低層級藥物或其他的使用限制對治療您的病況無效和/或可能對您造成不良的醫療效果。

「例外處理」是一種承保決定。與其他類別的承保決定相似,如果我們駁回您的例外處理要求,您可以對我們的決定提出申訴。

如何申請承保決定(包括承保福利例外處理)?

請致電 UnitedHealthcare 客戶服務部要求進行承保決定(承保決定)。申請處方集或層級例外處理、或要求計劃承保為有數量限制的藥物承保額外數額、或要求計劃免除階段療法要求時,必須由您的醫生提供聲明,以支持您的要求。一般而言,將在我們收到要求或您醫生的支持聲明(若需要)後 72 小時內做出承保決定。

如果您或您的醫生認為等候多達 72 小時可能會嚴重影響您的健康情況,您可以要求加速(快速)處理承保決定。如果您的例外處理要求獲得核准,我們必須在收到您的要求或處方醫生的支持聲明後 24 小時以內告知您決定。

如果您是續保計劃的保戶,可能會在下一年度發現您目前使用的某種處方集藥物不在 2020 年處方集內,或其分攤費用或承保有所限制。

如果因藥物承保變更受到影響,可以:

  • 與您的醫生(或其他開具處方的人員)一起要求本計劃作出例外處理,以承保該藥物。如果我們核准您的申請,將可在新的計劃年度開始時獲得藥物。
  • 尋找我們承保的其他藥物。請致電客戶服務部,索取一份治療同一病症的承保藥單。您應與可告訴您哪種藥物可能對您有效的醫生討論此份藥單。

某些情況下﹐我們會承保一次性臨時藥量。在臨時藥量期間,應該與您的醫生討論臨時藥量用完之後的計劃。您可以轉用本計劃承保的另一種藥物,或是向計劃請求例外處理,以承保您目前使用的藥物。如欲提出承保決定要求,請聯絡 UnitedHealthcare。

致電時,請備妥下列資訊:

  • 保戶姓名
  • 保戶出生日期
  • Medicare D 部分保戶 ID 號碼
  • 藥物名稱
  • 醫師電話號碼
  • 醫師傳真號碼(若有)

您也可登入 www.optumrx.com 並提出申請,要求進行承保決定/例外處理。如果您初次使用 www.optumrx.com,將需要先註冊,方可使用事先授權申請工具。當註冊完成後,將可在健康工具選單中找到事先授權工具。送出申請後,我們將試著連絡您的處方者,以取得做出決定所需的支持聲明和/或其他臨床資訊。

下載此表以申請例外處理:

  • Medicare D 部分承保判定申請書 (PDF)(54.6 KB) - 用於保戶與服務提供者
  • 此為一項 CMS-模型例外處理和事先授權申請書,專為所有 Medicare D 部分處方醫師或保戶設計使用。您可使用此表或下列事先授權申請書。

請您的醫師提出申請

您的醫師或提供者可聯絡 UnitedHealthcare 的事先授權部門提出申請,電話:1-800-711-4555,或者免費傳真至:1-844-403-1028。對於例外處理申請的決定,計劃將以電話或電子郵件方式通知。此外,將以電話或傳真方式通知申請者。

您的醫師也可造訪下列網站申請承保判定:www.professionals.optumrx.com

如欲查詢承保決定進度,請聯絡 UnitedHealthcare。

請參閱您的計劃申訴和投訴程序,位於第 9 章:對於承保證明文件或計劃保戶手冊有問題或者需要提出不滿(承保決定、申訴、不滿)須知。

備註:已在 2020 年完成其藥物承保決定程序的現有計劃保戶,可無需再次完成此程序。

如果我們拒絕您的申請會如何?

如果我們拒絕您的申請,我們將寄給您一份書面回覆,以說明拒絕原因。如果初步決定是不提供您全部的要求,您有權對此決定提出申訴。瞭解如何申訴處方藥承保的決定。

如何委任代理人協助您處理承保決定或申訴。

代理人可永久由同一人擔任,例如簽署委託書,或者您可指定某位人士僅在承保決定個案期間協助您。點按此處搜尋及下載 CMS 代理委任書。

您和您所指定擔任授權代理人的人士均必須簽署代理委任書。

承保判定

OptumRX 事先授權部門
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
傳真:1-844-403-1028

申訴

Medicare D 部分申訴和投訴部門
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
傳真:1-866-308-6294

如果您的處方醫師代表您致電,無需代理委任書。

提出申訴

如果我們作出一項承保決定而您對該決定不滿意,可以對該決定提出「申訴」。上訴是要求我們針對所做的承保決定進行審查和變更的正式程序。

提出申訴時,我們將審查已做的承保決定,以核查我們是否恰當遵循所有的規定。您的申訴會由其他審查人員來處理,不是原來作出不利決定的人員。完成審查之後我們會告知您決定。

如何申訴處方藥承保的決定

第 1 層級申訴 - 您可要求我們審查對您不利的承保決定,即使僅有一部分決定不符合您的申請。向本計劃提出與 Medicare D 部分藥品相關的上訴也稱為計劃「重新決定」。

第 2 層級申訴 – 如果我們審查您在「第 1 層級申訴」所提出的申訴,且未作出有利於您的決定,您有權向獨立審查單位 (Independent Review Entity, IRE) 提出申訴。

我們收到您對於不利承保決定的審查要求時,將該要求交給我們組織中不曾參與做初步決定的人員。這有助於確保我們對您的要求進行全新審查。

  • 請以信函說明您的申訴,並提供任何可能有助於審查您個案的書面資料。提供您的姓名、保戶識別碼、出生日期,以及需要的藥物。也可下載然後郵寄重新決定申請表 (PDF)(66.8 KB) ,或者透過安全電子郵件來提出申訴。
  • 請將信函或重新決定申請書寄至 Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department,PO Box 6103, MS CA124-0197, Cypress CA 90630-0023。您也可將您的申訴函免費傳真至 Medicare Part D Appeals and Grievances Department:1-877-960-8235 。您必須在發出不利決定日期起 60 天內寄出信函,或者在補償申請受拒日期起 60 天內寄出。如果錯過 60 天期限,只要提供錯過申請期限的有效理由,您仍可提出申訴。
  • 備註:如果申請加速(快速)申訴,也可致電 UnitedHealthcare。
  • Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department 將審查您的個案,並在接到您的申請後 7 個日曆天後以信函回覆。您將收到有關承保拒絕詳細資訊的信函。
  • 有關第 1 層級申訴申請方法的資訊,也可參閱不利承保決定函。

如欲查詢申訴進度,請聯絡 UnitedHealthcare。

請將 C 部分和 D 部分投訴書面申請寄至:

UnitedHealthcare 承保決定 C 部分

P. O. Box 29675
Hot Springs, AZ 71903-9675
傳真:傳真/僅適用於加速申訴申請 – 1-501-262-7072

請致電:1-877-514-4912,聽障專線 (TTY)711
上午 8:00 至晚上 8:00:十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五

可採用書面方式直接向我們提出申訴。

UnitedHealthcare 承保決定 D 部分

P. O. Box 29675
Hot Springs, AZ 71903-9675
傳真:傳真/僅適用於加速申訴申請 – 1-501-262-7072

請致電:1-877-514-4912,聽障專線 (TTY)711
上午 8:00 至晚上 8:00:十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五

什麼人可以就承保決定為您提出申訴?

如果申訴有關 Medicare D 部分藥物承保決定,您、您的授權代理人或處方者(或其辦公室人員)可申請標準申訴或快速申訴。

必須在什麼時間提出申訴?

您必須在我們初步決定通知函上的日期起 60 個日曆天內提出申訴要求。如果您有錯過截止日期充分的理由,我們可以給您更多時間。

我們將多快決定您的申訴?

有關您已付費且獲得 Medicare D 部分藥物的退款標準決定,以及有關您尚未獲得之藥物的標準申訴審查申請:
我們將在收到服務前申訴申請後的 7 個日曆天內,以及收到退款申請後 14 天內,告知您我們的決定。如果我們不在 7/14 個日曆天內給您我們的決定,您的要求會自動進入申訴層級 2(獨立審查單位)。

有關您尚未收到的 Medicare D 部分藥物的快速決定。

我們將在收到申訴申請後的 72 小時內給您我們的決定。如果我們不在 72 小時內回覆您我們的決定,您的要求將自動進入申訴層級 2。

如果計劃「拒絕」時的後續步驟

如果您要求 Medicare D 部分藥物或 Medicare D 部分藥物給付,而我們在第 1 層級申訴時的決定沒有完全依您的要求,您可以向獨立審查單位提出申訴(第 2 層級申訴)。

如果選擇申訴,必須將申訴申請寄至獨立審查單位 (Independent Review Entity, IRE)。您收到本計劃的決定(第 1 層級申訴)將告訴您如何提出本申訴,包括誰可以提出申訴,以及必須提出申訴的時間。您必須在收到信函日起 60 天內提出申訴。

如欲取得有關計劃的投訴、申訴和例外處理累計數據,請聯絡 UnitedHealthcare。

下列有關您 Medicare D 部分藥物承保福利的資訊提供索取:

  • 有關使用服務和支出控制程序的資訊。
  • 有關計劃投保人所提出申訴和照護品質上訴的累計數據和概況資訊。
  • 醫師和其他醫療服務提供者所用補償方法的摘要。
  • 我們財務狀況的報告,包括最近的審計報告摘要。

品質保證政策和程序

利用管理 (Utilization Management, UM)/品質保證 (Quality Assurance, QA) 計劃旨在協助確保安全且適當地使用 Medicare D 部分承保的處方藥。本計劃著重於減少不良藥物事件和藥物交互作用、藥物利用最佳化,和提供獎勵,以在醫療上適當的情況下減少費用。UnitedHealthcare 向其保戶和服務提供者提供 UM/QA 計劃,無需支付額外費用。

使用情況管理

UM/QA 計劃整合了使用管理工具,鼓勵以適當且符合成本效益的方式使用 Medicare D 部分處方藥。這些工具包括但不限於:事先授權、臨床變更、數量限制和階段療法。

品質保證

作為 UM/QA 計劃的一部分,所有的處方均會由藥物使用審查系統進行篩檢,以偵測和處理下列臨床問題:

  • 嗎啡毫克等效劑量 (Morphine Milligram Equivalent, MME) 限制
  • 鴉片類藥量天數限制(7 天藥量)
  • 治療劑量限制
  • 臨床上顯著的藥物交互作用
    • 重複治療
    • 藥物療法不當或錯誤
    • 病患特定的藥物禁忌症
    • 使用不足
    • UM/QA 計劃可協助確保每張處方在提供給病患前均對於處方療法進行審查。這些併用藥物審查會在銷售藥房或發藥處以臨床變更的方式執行。

此外,回溯性藥物利用審查也可找出不當或醫療上不必要的照護。我們持續定期審查理賠資料,以評估可能顯示潛在不當使用的處方模式和藥物使用。

Medicare 申訴表

您的健康計劃必須嚴格遵守規則,以便鑒別、追蹤、解決及報告所有申訴及投訴。

Medicare D 部分事先授權、處方集例外處理或承保決定申請

事先授權/處方集例外處理

Medicare D 部分事先授權表列表

處方藥物 - Medicare D 部分不予承保

儘管您的大部分處方藥物將由 Medicare D 部分承保,但少數藥物將不由 Medicare D 部分承保,而將由 UnitedHealthcare® Connected™ for MyCare Ohio 承保。請瀏覽我們的網站 www.myuhc.com/communityplan,參閱本計劃的承保藥物目錄。標示星號的藥物不由 Medicare D 部分承保,而是由 UnitedHealthcare® Connected™ for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid 計劃)承保。對於本計劃所承保的非 D 部分藥物,您無需支付任何共付額。

請注意,我們需要事先授權、處方例外處理或承保決定的藥單可能改變。

送交藥房事先授權。向 OptumRx 提出處方集例外處理或承保決定申請。

以電子方式,將藥房事先授權申請、處方集例外處理或承保決定送至 OptumRx

申訴

誰可以提出申訴?

下列任何人皆可以提出申訴:

  • 由您本人提出申訴。
  • 可由其他人代表您提出申訴。您可以指定一人做您的代表,依照下列的步驟為您提出申訴:
    • 請提供您的健康計劃以及您的姓名、Medicare 編號及一份指定某人為代理人的聲明。(備註:您可以指定一名醫生或醫療服務提供者。)例如:「本人您的姓名指定代表的姓名為本人的代表,就健康計劃拒絕或中止為本人提供醫療服務事宜對其提出申訴。」
    • 您必須簽署該聲明並注明日期。
    • 您的代表也必須簽署該聲明並注明日期。
    • 您必須在您的申訴書中附上這份已簽名的聲明。
    • 請參閱您承保文件或計劃會員手冊中的計劃申訴和投訴程序。

什麼是申訴?

當您要求重新審議對一項服務,或您的健康計劃需為一項服務支付或將支付的費用,或您必須為一項服務支付的費用做決定(結論)時,您所提出的客訴就是申訴。

什麼時候可以提出申訴?

您可在發出初步承保決定通知之日期起計九十 (90) 個日曆天內提出申訴。例如,您可以因下列任何原因提出申訴:

  • 您的健康計劃拒絕承保或支付您認為在其承保範圍內的服務。
  • 您的健康計劃或其中一個合約醫療服務提供者 (Contracting Medical Providers) 拒絕為您提供您認為屬於其承保範圍的服務。
  • 您的健康計劃或其中一個合約醫療服務提供者限制或減少了您一直在接受的服務。
  • 如果認為您的健康計劃太早停止您的承保。

備註:如果有合理的原因,可以延長九十 (90) 天的期限。請在您的書面請求中說明您不能在九十 (90) 天期限內提出申訴的原因。

因為得知將減少或停止正在接受的服務而提出申訴,且希望我們在申訴流程期間持續承保,則您的申訴時間較短。   有關其他資訊,請參閱保戶手冊

在大部分情況下,您必須向健康計劃提出申訴。 然而,如果您的問題是有關於主要由 Medicaid 或同時由 Medicare 和 Medicaid 承保的服務或項目,請向州公聽局申請進行州公聽會。

如欲申請進行州公聽會,您必須在收到州公聽會權利通知後 90 個日曆天內提出申請。從該通知郵寄日期的第二天開始計算 90 個日曆天。 如果您可提供錯過期限的合理理由,公聽局可能會為您延長此期限。

有關州聽證會的其他資訊,請參閱保戶手冊 

可以在哪裡提出申訴?

如欲提出申訴,請打電話給我們,電話:1-877-542-9236(聽障專線 (TTY) 711),服務時間週一至週五,上午 8:00 至晚上 8:00(語音信箱一週 7 天一天 24 小時提供服務)、寫信給我們、打電話給我們,或以電子方式傳真申請表。

我應如何提出申訴?

如要開始進行申訴,您、您的醫師或其他醫療服務提供者或您的代表必須與我們聯絡。請打電話給我們,電話:1-877-542-9236(聽障專線 (TTY) 7-1-1),服務時間:週一至週五,當地時間 8 a.m. – 8 p.m.。

您可將申請寄至下列地址:

D 部分申訴:

UnitedHealthcare 社區計劃
Attn: D 部分標準申訴
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
標準傳真:1-877-960-8235

C 部分申訴:

來信請寄至下列地址:
UnitedHealthcare 社區計劃
Attn: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
加速傳真:801-994-1349
標準傳真:801-994-1082

為何提出申訴?

若希望您的健康計劃對某一項服務或為一項服務已支付費用做的決定(機構結論)重新審議時,您可以使用申訴程序。

迅速作出決定/加快處理申訴

如果您正處於「時間敏感 (Time-Sensitive)」的情況下,您有權要求和獲得影響您醫療的迅速決定。時間敏感情況是指如果等待有關方面按照標準決議程序所需時限作出決定,則可能會出現以下嚴重後果的情況:

  • 危及您的生命或健康,或
  • 危及您恢復最大機能的能力。

如果根據醫療準則,您的 Medicare Advantage 健康計劃或您的主要照護提供者判斷您有緊急的健康情況,或者如果任何醫師致電或寫信支持您的迅速重新審議請求,您的 Medicare Advantage 健康計劃將盡可能迅速地作出決定,任何決定將於收到請求後七十二 (72) 小時內發出,若延期處理,則加上 14 個日曆天。

承保決定

申請承保決定(承保決定)

承保決定與申訴程序處理與您的福利和處方藥承保有關的問題,包括付款相關問題。當您遇到某個藥物是否能獲得承保以及該藥物承保方式之類的問題時,可以使用此項程序。

有關您 D 部分藥物的最初承保決定稱為「承保決定」,或稱為「承保決定」。承保決定是我們對您的給付和承保以及我們為您的處方藥物所支付的金額作出的決定。每當我們要決定您可以得到什麼承保及我們支付的費用,我們便會作一次承保決定。在某些情況下,我們可能會決定某種藥物不屬於承保範圍或不再屬於 Medicare 為您提供的承保範圍。如果不同意該承保決定,您可以提出申訴。

藥物要求和限制

有些藥物有特別的規定,限制本計劃如何及何時提供這類藥物的承保。由醫生與藥師組成的小組制定這些規定,以幫助我們的會員可以最有效地服用藥物。這些特別的規定也幫助我們降低總體藥物的費用,使您的藥物承保更容易負擔。部分承保藥物可能有其他的要求或限制,以協助確保達到安全、有效且可負擔的藥物使用。部分藥物可能需要承保決定,以確認其是否在 Medicare D 部分計劃的承保範圍內。您或您的處方者可透過承保決定程序要求承保附加額外要求的藥物,或者申請對您的福利例外處理。

您可以根據計劃藥單中藥物名稱旁的縮寫,查看您的藥物是否有其他要求或限制。有關計劃藥單,請參閱「搜尋藥物」的搜尋頁面,並下載您的計劃處方集。

由 Medicare D 部分計劃承保的部分藥物在網路藥房「限制取得」,因為:

  • 美國食品藥物管理局 (FDA) 規定該藥物僅可由特定設施或醫生提供
  • 這些藥物可能需要更多的處理方式、提供者協調或病患教育,無法在網路藥房完成

要求和限制適用於零售和郵購服務。這些可能包括:

事先授權 (Prior Authorization, PA)

本計劃規定某些藥物,您或您的醫生必須取得事先授權才能開立。意即計劃需要您的醫生提供更多資訊,以確認藥物正確使用於由 Medicare 承保的醫療病況。如果沒有獲取核准,本計劃可能不會承保該藥物。

數量限制 (Quantity Limits, QL)

計劃將僅為本藥承保特定數量,且必須支付共付額或有特定天數限制。可能會有這些限制,以確保安全且有效地使用藥物。如果您的醫生開立超過此藥量或認為藥物限制不適合您的情況,您和您的醫生可要求計劃承保更多的藥量。

階段療法 (Step Therapy, ST)

坊間有像此種藥物一樣可以有效治療同樣病症且價格低廉的藥物。您可能必須先試用一種或多種這些其他藥物,然後本計劃才會承保您的藥物。如果您已經試用了其他藥物或者您的醫生認為這些藥物不適合您,您和您的醫生可要求計劃承保此藥物。

Medicare B 部分或 Medicare D 部分承保決定 (B/D)

依據藥物的使用方式,可能會由 Medicare B 部分(醫生和門診健康照護)或 Medicare D 部分(處方藥)承保。您的醫生可能需要向計劃提供有關藥物使用方式的更多資訊,以確保可由 Medicare 正確承保。

備註:如果在使用有要求或限制規定的藥物前未獲得計劃的核准,您可能必須負責支付藥物的全部費用。

除了上述之外,您可要求計劃對於計劃的承保規定做出例外處理

您可要求計劃針對承保規定進行例外處理。您要求計劃進行例外處理有幾種類型。

處方集例外處理

  • 即使藥物不在計劃藥單(處方集)上,您仍可請求計劃予以承保。如果處方集例外處理獲得核准,將適用非首選品牌藥物共付額。

費用分攤例外處理

  • 如果您認為藥物的費用分攤層級過高,您和您的醫生可要求計劃對於費用分攤做出例外處理,以便減少您的費用。
  • 某些費用分攤層級的藥物不適用此類例外處理例如,如果要求承保不在計劃藥單的某種藥物且我們同意,我們將無法降低該藥物的費用分攤金額。此外:
    • 層級例外處理不適用於特殊層級的藥物。
    • 層級例外處理不適用於首選通用藥物層級。
    • 如果您對於降低至不含治療您病況之品牌藥的層級提出例外處理申請,較高層級的品牌藥不提供層級例外處理。
    • 如果要求降低不含其他生物性(注射劑)藥物之層級藥物的例外處理,則層級例外處理不適用於生物性(注射劑)藥物。
    • 僅可在用於治療與您所用藥物相同病況的較低層級替代藥物時,才會核准層級例外處理。

通常,計劃將只在下列情況下才會核准您所要求的例外情況:若該計劃處方集包括替代藥物、較低層級藥物或其他的使用限制對治療您的病況無效和/或可能對您造成不良的醫療效果。

「例外處理」是一種承保決定。與其他類別的承保決定相似,如果我們駁回您的例外處理要求,您可以對我們的決定提出申訴。

如何申請承保決定(包括承保福利例外處理)?

請致電 UnitedHealthcare 客戶服務部要求進行承保決定(承保決定)。申請處方集或層級例外處理、或要求計劃承保為有數量限制的藥物承保額外數額、或要求計劃免除階段療法要求時,必須由您的醫生提供聲明,以支持您的要求。一般而言,將在我們收到要求或您醫生的支持聲明(若需要)後 72 小時內做出承保決定。

如果您或您的醫生認為等候多達 72 小時可能會嚴重影響您的健康情況,您可以要求加速(快速)處理承保決定。如果您的例外處理要求獲得核准,我們必須在收到您的要求或處方醫生的支持聲明後 24 小時以內告知您決定。

如果您是續保計劃的保戶,可能會在下一年度發現您目前使用的某種處方集藥物不在 2020 年處方集內,或其分攤費用或承保有所限制。

如果因藥物承保變更受到影響,可以:

  • 與您的醫生(或其他開具處方的人員)一起要求本計劃作出例外處理,以承保該藥物。如果我們核准您的申請,將可在新的計劃年度開始時獲得藥物。
  • 尋找我們承保的其他藥物。請致電客戶服務部,索取一份治療同一病症的承保藥單。您應與可告訴您哪種藥物可能對您有效的醫生討論此份藥單。

某些情況下﹐我們會承保一次性臨時藥量。在臨時藥量期間,應該與您的醫生討論臨時藥量用完之後的計劃。您可以轉用本計劃承保的另一種藥物,或是向計劃請求例外處理,以承保您目前使用的藥物。如欲提出承保決定要求,請聯絡 UnitedHealthcare。

致電時,請備妥下列資訊:

  • 保戶姓名
  • 保戶出生日期
  • Medicare D 部分保戶 ID 號碼
  • 藥物名稱
  • 醫師電話號碼
  • 醫師傳真號碼(若有)

您也可登入 www.optumrx.com 並提出申請,要求進行承保決定/例外處理。如果您初次使用 www.optumrx.com,將需要先註冊,方可使用事先授權申請工具。當註冊完成後,將可在健康工具選單中找到事先授權工具。送出申請後,我們將試著連絡您的處方者,以取得做出決定所需的支持聲明和/或其他臨床資訊。

下載此表以申請例外處理:

  • Medicare D 部分承保判定申請書 (PDF)(54.6 KB) - 用於保戶與服務提供者
  • 此為一項 CMS-模型例外處理和事先授權申請書,專為所有 Medicare D 部分處方醫師或保戶設計使用。您可使用此表或下列事先授權申請書。

請您的醫師提出申請

您的醫師或提供者可聯絡 UnitedHealthcare 的事先授權部門提出申請,電話:1-800-711-4555,或者免費傳真至:1-844-403-1028。對於例外處理申請的決定,計劃將以電話或電子郵件方式通知。此外,將以電話或傳真方式通知申請者。

您的醫師也可造訪下列網站申請承保判定:www.professionals.optumrx.com

如欲查詢承保決定進度,請聯絡 UnitedHealthcare。

請參閱您的計劃申訴和投訴程序,位於第 9 章:對於承保證明文件或計劃保戶手冊有問題或者需要提出不滿(承保決定、申訴、不滿)須知。

備註:已在 2020 年完成其藥物承保決定程序的現有計劃保戶,可無需再次完成此程序。

如果我們拒絕您的申請會如何?

如果我們拒絕您的申請,我們將寄給您一份書面回覆,以說明拒絕原因。如果初步決定是不提供您全部的要求,您有權對此決定提出申訴。瞭解如何申訴處方藥承保的決定。

如何委任代理人協助您處理承保決定或申訴。

代理人可永久由同一人擔任,例如簽署委託書,或者您可指定某位人士僅在承保決定個案期間協助您。點按此處搜尋及下載 CMS 代理委任書。

您和您所指定擔任授權代理人的人士均必須簽署代理委任書。

承保判定

OptumRX 事先授權部門
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
傳真:1-844-403-1028

申訴

Medicare D 部分申訴和投訴部門
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
傳真:1-866-308-6294

如果您的處方醫師代表您致電,無需代理委任書。

提出申訴

若您不滿意我們所做的承保決定,可針對此決定提出「上訴」。上訴是要求我們針對所做的承保決定進行審查和變更的正式程序。

提出申訴時,我們將審查已做的承保決定,以核查我們是否恰當遵循所有的規定。您的申訴會由其他審查人員來處理,不是原來作出不利決定的人員。完成審查之後我們會告知您決定。

如何申訴處方藥承保的決定
第 1 層級申訴 - 您可要求我們審查我們向您發給的不利承保決定,即使僅有其中部分決定不符合您的申請。向本計劃提出與 Medicare D 部分藥品相關的上訴也稱為計劃「重新決定」。

第 2 層級申訴 – 如果我們審查了您在「第 1 層級申訴」所提出的申訴,且未作出有利於您的決定,您有權向獨立審查單位 (Independent Review Entity, IRE) 提出申訴。

我們收到您對於不利承保決定的審查要求時,將該要求交給我們組織中不曾參與做初步決定的人員。這有助於確保我們對您的要求進行全新審查。

提出申訴:

  • 請以信函說明您的申訴,並提供任何可能有助於審查您個案的書面資料。提供您的姓名、保戶識別碼、出生日期,以及需要的藥物。您也可下載重新決定申請表 (PDF)(66.8 KB) 並寄出,或者透過安全電子郵件,來提出申訴。

請將信函或重新決定申請表寄至

D 部分申訴:
UnitedHealthcare 社區計劃
Attn: D 部分標準申訴
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
標準傳真:877-960-8235

C 部分申訴:
投訴和醫療(非藥物)申訴:

來信請寄至下列地址:

UnitedHealthcare 社區計劃
Attn: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
加速傳真:801-994-1349
標準傳真:801-994-1082

  • 您必須在發出不利決定日期起 60 天內寄出信函,或者在補償申請受拒日期起 60 天內寄出。如果錯過 60 天期限,只要提供錯過申請期限的有效理由,您仍可提出申訴。
  • 備註:如果申請加速(快速)申訴,也可致電 UnitedHealthcare。
  • Medicare Part D Appeals and Grievance Department 將審查您的個案,並在接到您的申請後 7 個日曆天後以信函回覆。您將收到有關承保拒絕詳細資訊的信函。
  • 有關第 1 層級申訴申請方法的資訊,也可參閱不利承保決定函。

如欲查詢申訴進度,請聯絡 UnitedHealthcare。

什麼人可以就承保決定為您提出申訴?
如果申訴有關 Medicare D 部分藥物承保決定,您、您的授權代理人或處方者(或其辦公室人員)可申請標準申訴或快速申訴。

必須在什麼時間提出申訴?
您必須在我們初步決定通知函上的日期起 60 個日曆天內提出申訴要求。如果您有錯過截止日期充分的理由,我們可以給您更多時間。

我們將多快決定您的申訴?

有關您已付費且獲得 Medicare D 部分藥物的退款標準決定,以及有關您尚未獲得之藥物的標準申訴審查申請:

我們會在收到申訴要求後的 7 個日曆天內給您我們的決定。如果我們不在 7 個日曆天內給您我們的決定,您的要求會自動進入申訴層級 2(獨立審查單位)。

有關您尚未收到的 Medicare D 部分藥物的快速決定。

我們將在收到申訴申請後的 72 小時內給您我們的決定。如果我們不在 72 小時內回覆您我們的決定,您的要求將自動進入申訴層級 2。

如果計劃「拒絕」時的後續步驟

如果您要求 Medicare D 部分藥物或 Medicare D 部分藥物給付,而我們在第 1 層級申訴時的決定沒有完全依您的要求,您可以向獨立審查單位提出申訴(第 2 層級申訴)。

如果選擇申訴,必須將申訴申請寄至獨立審查單位 (Independent Review Entity, IRE)。您收到本計劃的決定(第 1 層級申訴)將告訴您如何提出本申訴,包括誰可以提出申訴,以及必須提出申訴的時間。您必須在收到信函日起 60 天內提出申訴。

如欲取得有關計劃的投訴、申訴和例外處理累計數據,請聯絡 UnitedHealthcare。

下列有關您 Medicare D 部分藥物承保福利的資訊提供索取:

  • 有關使用服務和支出控制程序的資訊。
  • 有關計劃投保人所提出申訴和照護品質上訴的累計數據和概況資訊。
  • 醫師和其他醫療服務提供者所用補償方法的摘要。
  • 我們財務狀況的報告,包括最近的審計報告摘要。

品質保證政策和程序

利用管理 (Utilization Management, UM)/品質保證 (Quality Assurance, QA) 計劃旨在協助確保安全且適當地使用 Medicare D 部分承保的處方藥。本計劃著重於減少不良藥物事件和藥物交互作用、藥物利用最佳化,和提供獎勵,以在醫療上適當的情況下減少費用。UnitedHealthcare 向其保戶和服務提供者提供 UM/QA 計劃,無需支付額外費用。

使用情況管理

UM/QA 計劃整合了使用管理工具,鼓勵以適當且符合成本效益的方式使用 Medicare D 部分處方藥。這些工具包括但不限於:事先授權、臨床變更、數量限制和階段療法。

品質保證

作為 UM/QA 計劃的一部分,所有的處方均會由藥物使用審查系統進行篩檢,以偵測和處理下列臨床問題:

  • 臨床上顯著的藥物交互作用
  • 重複治療
  • 藥物療法不當或錯誤
  • 病患特定的藥物禁忌症
  • 過度利用和利用不足
  • 濫用或誤用

UM/QA 計劃可協助確保每張處方在提供給病患前均對於處方療法進行審查。這些併用藥物審查會在銷售藥房或發藥處以臨床變更的方式執行。

此外,回溯性藥物利用審查也可找出不當或醫療上不必要的照護。我們持續定期審查理賠資料,以評估可能顯示潛在不當使用的處方模式和藥物使用。

投訴

誰可以提出投訴?

下列任何人皆可以提出投訴:

  • 由您本人提出投訴。
  • 可由其他人代表您提出投訴。您可以按照以下步驟指定一個人為您的代表替您提出投訴:
  • 請連同您的 Medicare Advantage 健康計劃提供您的姓名、您的 Medicare 編號及一份指定某人為您的代表的聲明。(備註:您可以指定一名醫生或醫療服務提供者。)例如:「本人您的姓名指定代理人的姓名為本人的代理人,就 Medicare Advantage 健康計劃拒絕或中止為本人提供醫療服務事宜對其提出投訴。」
  • 您必須簽署該聲明並注明日期。
  • 您的代表也必須簽署該聲明並注明日期。

什麼是投訴?

當有不滿或有任何問題時(但不涉及付款或您的健康計劃或其合約醫療服務提供者的服務),您所提出的客訴就是投訴。例如,您可在下列情況下提出投訴:如果您在某些方面有問題,如在住院期間您所接受的護理的品質;您感覺您被鼓勵退出您的計劃;在電話中、網路藥局、等待室或檢查室的等待時間;等待開處方的時間太長;您的醫生、網路藥劑師或其他人的行為;不能透過電話聯繫到某人或不能獲得您所需的資訊;或不夠清潔或醫生診所的狀況等。

什麼時候可以提出投訴?

有關 D 部分的不滿,必須在您想要投訴的問題發生後 90 個日曆天之內提出。有關任何其他 Medicare 或 Medicaid 問題的不滿,必須在您想要投訴的問題發生後 90 個日曆天之內提出。如有可能,我們將立即回覆您的要求。如果您的健康情形需要我們快速答覆,我們將立即回覆您的要求。有關照護方面的不滿,將在 2 個工作天內答覆您。

加快處理投訴

如果您不同意您的健康計劃將您要求他們作出機構決定或重新審議的投訴延期處理,或將您的加快處理重新審議要求作為標準要求處理,您有權利要求加快處理投訴。在此情況下,健康計劃將在收到申請後二十四 (24) 小時內回覆您的投訴。

可以在哪裡提出投訴?

請致電會員服務部,電話:1-877-542-9236(聽障專線 (TTY) 711),服務時間:週一至週五,當地時間 8 a.m. – 8 p.m.(語音信箱一週 7 天一天 24 小時提供服務)。或者您可以寫信至以下地址給我們:

UnitedHealthcare 社區計劃
Attn: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364

加速傳真:801-994-1349
標準傳真:801-994-1082

為何提出投訴?

如果對您的健康計劃或其合約醫療服務提供者有任何不滿(不同於申訴),特別是當這種不滿是由錯誤的訊息、誤解或資訊缺乏造成時,我們鼓勵您使用投訴程序。

投訴、承保決定和申訴

提出有關您的處方承保的投訴(提出不滿)

投訴指的是不涉及承保決定所提出的不滿。提出不滿程序僅適用於某些類型的問題,包括照護品質、等待時間與客戶服務品質等相關的問題。不涉及有關核准或支付 Medicare D 部分藥物問題的投訴。

某些可能導致提出投訴的類型問題包括:

  • 客戶服務部提供您服務的問題。
  • 如果您覺得有人鼓勵您離開(退保)計劃。
  • 如果您不同意我們決定不「快速」決定或「快速」申訴。
  • 我們不在規定的時間內給您決定。
  • 我們不提供您要求的通知。
  • 您認為我們的通知及其他書面資料難以瞭解。
  • 領取處方藥的等候時間太長。
  • 網路藥師或其他服務人員無禮的行為。
  • 如果我們未準時給您決定,我們不會將您的案件轉交給獨立審查單位。

如果有任何上述問題且希望提出不滿,就稱之為「提出投訴」。

甚麼人可以提出投訴?

您或您指定的人士可提出投訴,您指定的人士即是您的「代理人」。您可以指定一位親戚、朋友、律師、維權人士、醫生或者任何其他人代表您行事。其他人可能已經法院授權或依州法規定來代表您。

如果要尚未經法院授權或依州法規定的某人代表您,您和該人士就必須在一份聲明上簽名並註記日期,授權該人士做為您代理人的法律許可。如欲瞭解如何指定代理人,請致電 UnitedHealthcare® 客戶服務部。

向本計劃提出投訴
提出不滿的程序與承保決定和申訴的程序不同。如果有不滿,您或您的代理人可撥打保戶 ID 卡背面的 Medicare D 部分投訴電話(適用於有關 Medicare D 部分藥物)。我們會設著在電話上解決您的不滿。

如果不想打電話(或者打電話沒有得到滿意的答覆),您可以將您的不滿寫下來寄給我們。

請將 C 和 D 部分投訴的書面申請寄至:

來信請寄至下列地址:

UnitedHealthcare 社區計劃
Attn: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
加速傳真:801-994-1349
標準傳真:801-994-1082

如果要求書面回應、提出書面投訴或您的不滿與照護品質有關,我們會以書面方式回覆。

如果您提出不滿是因為我們拒絕了您要我們作出「快速承保決定」或「快速申訴」的要求,我們會自動為您進行「快速」不滿處理程序。如果您進行「快速」不滿處理程序,便意味著我們會在 24 小時之內給您回覆。

  1. 您可書面提出快速投訴申請,請寄至

    來信請寄至下列地址:
    UnitedHealthcare 社區計劃
    Attn: Complaint and Appeals Department:
    P.O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131 0364

  2. 您可將加快書面要求傳真至免費電話 1-801-994-1349;或
  3. 您可聯絡 UnitedHealthcare 提出快速投訴。

請務必在申請文件上註明「快速」、「加速」或「24 小時審查」字樣,

不管是打電話還是寫信,您都必須立即與客戶服務部聯絡。有關 D 部分的不滿,必須在您想要投訴的問題發生後 90 個日曆天之內提出。有關任何其他 Medicare 或 Medicaid 問題的不滿,必須在您想要投訴的問題發生後 90 個日曆天之內提出。如有可能,我們將立即回覆您的要求。如果您的健康情形需要我們快速答覆,我們將立即回覆您的要求。大多數投訴會在 30 個日曆天之內得到答覆。

請參閱您的計劃申訴和投訴程序:對於承保證明文件或您的計劃保戶手冊有問題或者需要提出不滿(承保決定、申訴、不滿)須知。

Medicare 申訴表

Medicare 申訴表

您的 Medicare Advantage 健康計劃必須遵守嚴格的規則,以便鑒別、追蹤、解決及報告所有申訴及投訴。

申訴

下列任何人皆可以提出申訴:

  • 由您本人提出申訴。
  • 可由其他人代表您提出申訴。您可以指定一人做您的代表,依照下列的步驟為您提出申訴:
    • 請連同您的 Medicare Advantage 健康計劃提供您的姓名、您的 Medicare 編號及一份指定某人為您的代表的聲明。(備註:您可以指定一名醫生或醫療服務提供者。)例如:「本人您的姓名指定 代理人的姓名為本人的代理人,就 Medicare Advantage 健康計劃拒絕或中止為本人提供醫療服務事宜對其提出申訴。」
    • 您必須簽署該聲明並注明日期。
    • 您的代表也必須簽署該聲明並注明日期。
    • 您必須在您的申訴書中附上這份已簽名的聲明。
    • 在承保證明文件檢視計劃適用的申訴與投訴程序。

什麼是申訴?
當您要求重新審議對一項服務,或您的 Medicare Advantage 健康計劃需為一項服務支付或將支付的金額,或您必須為一項服務支付的金額所做出的決定(結論)時,您所提出的客訴就是申訴。

什麼時候可以提出申訴?

在發出初步機構結論通知之日期起計六十 (60) 個日曆天內提出申訴。例如,您可以因下列任何原因提出申訴:

  • 您的 Medicare Advantage 健康計劃拒絕為您認為屬於其承保範圍的服務提供承保或付款。
  • 您的 Medicare Advantage 健康計劃或其中一個合約醫療服務提供者 (Contracting Medical Providers) 拒絕為您提供您認為屬於其承保範圍的服務。
  • 您的 Medicare Advantage 健康計劃或其中一個合約醫療服務提供者限制或減少了您一直在接受的服務。
  • 如果您認為您的 Medicare Advantage 健康計劃太早停止您的承保。

備註:如果有合理的原因,六十 (60) 天的期限可以延長。請在您的書面請求中說明您不能在六十 (60) 天期限內提出申訴的原因。

可以在哪裡提出申訴?

可採用書面方式直接向我們提出申訴。

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

P. O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
傳真:1-888-517-7113:傳真/僅適用於加速申訴申請 – 1-866-373-1081

請致電:1-800-290-4009,聽障專線 (TTY)711
上午 8:00 至晚上 8:00:十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五

可採用書面方式直接向我們提出申訴。

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D
PO Box 6103, MS CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

傳真/僅適用於加速申訴申請 – 1-866-308-6294

請致電:1-800-290-4909,聽障專線 (TTY)711
上午 8:00 至晚上 8:00:十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五

為何提出申訴?

當您希望您的 Medicare Advantage 健康計劃對某一項服務或為一項服務已支付的金額所做出的決定(機構結論)重新審議時,您可以使用申訴程序。

迅速作出決定/加快處理申訴

如果您正處於「時間敏感 (Time-Sensitive)」的情況下,您有權要求和獲得影響您醫療的迅速決定。時間敏感情況是指如果等待有關方面按照標準決議程序所需時限作出決定,則可能會出現以下嚴重後果的情況:

  • 危及您的生命或健康,或
  • 危及您恢復最大機能的能力。

如果根據醫療準則,您的 Medicare Advantage 健康計劃或您的主要照護提供者判斷您有緊急的健康情況,或者如果任何醫師致電或寫信支持您的迅速重新審議請求,您的 Medicare Advantage 健康計劃將盡可能迅速地作出決定,任何決定將於收到請求後七十二 (72) 小時內發出,若延期處理,則加上十四 (14) 個日曆天。

Medicare 申訴表

投訴

誰可以提出投訴?

下列任何人皆可以提出投訴:

  • 由您本人提出投訴。
  • 可由其他人代表您提出投訴。您可以按照以下步驟指定一個人為您的代表替您提出投訴:
    • 請連同您的 Medicare Advantage 健康計劃提供您的姓名、您的 Medicare 編號及一份指定某人為您的代表的聲明。(備註:您可以指定一名醫生或醫療服務提供者。)例如:「本人您的姓名指定代理人的姓名為本人的代理人,就 Medicare Advantage 健康計劃拒絕或中止為本人提供醫療服務事宜對其提出投訴。」
    • 您必須簽署該聲明並注明日期。
    • 您的代表也必須簽署該聲明並注明日期。
    • 您必須在您的投訴書中附上這份已簽名的聲明。

什麼是投訴?

當您有不滿或有問題時(但不涉及付款或您的 Medicare Advantage 健康計劃或其合約醫療服務提供者的服務),您所提出的客訴就是投訴。例如,您可在下列情況下提出投訴:如果您在某些方面有問題,如在住院期間您所接受的護理的品質;您感覺您被鼓勵退出您的計劃;在電話中、網路藥局、等待室或檢查室的等待時間;等待開處方的時間太長;您的醫生、網路藥劑師或其他人的行為;不能透過電話聯繫到某人或不能獲得您所需的資訊;或不夠清潔或醫生診所的狀況等。

什麼時候可以提出投訴?

您可在投訴事件發生日後六十 (60) 天內致電客戶服務部提出口頭申請,或寫信至計劃提出書面投訴。備註:如果有合理的原因,六十 (60) 天的期限可以延長。請在您的書面申請中說明您不能在六十 (60) 天期限內提出的原因。

加快處理投訴

如果不同意您的 Medicare Advantage 健康計劃將您要求他們作出機構決定或重新審議的投訴延期處理,或將您的加快處理重新審議要求作為標準要求處理,您有權利要求加快處理投訴。在此情況下,您的 Medicare Advantage 健康計劃將在收到申請後二十四 (24) 小時內回覆您的投訴。

可以在哪裡提出投訴?

投訴可採用口頭或書面方式提出。

可撥打您的 ID 卡背面的客戶服務部電話,口頭提出投訴。有關 D 部分藥物的不滿,您也可撥打 ID 卡背面所列的 Medicare D 部分投訴電話。如果我們無法在電話中處理您的不滿,您可以書面文件提出不滿。

可寫信至下列地址,書面提出投訴:

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

P. O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
傳真:1-888-517-7113:傳真/僅適用於加快申訴 – 1-866-373-1081

請致電:1-800-290-4009,聽障專線 (TTY)711
上午 8:00 至晚上 8:00:十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五

可採用書面方式直接向我們提出申訴。

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D
PO Box 6103, MS CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

傳真/僅適用於加快申訴 – 1-866-308-6294

請致電:1-800-290-4009,聽障專線 (TTY)711
上午 8:00 至晚上 8:00:十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五

為何提出投訴?

如果您對您的 Medicare Advantage 健康計劃或其合約醫療服務提供者有任何不滿(不同於申訴),特別是當這種不滿是由錯誤的訊息、誤解或資訊缺乏造成時,我們鼓勵您使用投訴程序。

投訴、承保決定和申訴

提出有關您的處方承保的投訴(提出不滿)

投訴指的是不涉及承保決定所提出的不滿。提出不滿程序僅適用於某些類型的問題,包括照護品質、等待時間與客戶服務品質等相關的問題。不涉及有關核准或支付 Medicare D 部分藥物問題的投訴。

某些可能導致提出投訴的類型問題包括:

  • 客戶服務部提供您服務的問題。
  • 如果您覺得有人鼓勵您離開(退保)計劃。
  • 如果您不同意我們決定不「快速」決定或「快速」申訴。
  • 我們不在規定的時間內給您決定。
  • 我們不提供您要求的通知。
  • 您認為我們的通知及其他書面資料難以瞭解。
  • 領取處方藥的等候時間太長。
  • 網路藥師或其他服務人員無禮的行為。
  • 如果我們未準時給您決定,我們不會將您的案件轉交給獨立審查單位。

如果有任何上述問題且希望提出不滿,就稱之為「提出投訴」。

甚麼人可以提出投訴?

您或您指定的人士可提出投訴,您指定的人士即是您的「代理人」。您可以指定一位親戚、朋友、律師、維權人士、醫生或者任何其他人代表您行事。其他人可能已經法院授權或依州法規定來代表您。

如果要尚未經法院授權或依州法規定的某人代表您,您和該人士就必須在一份聲明上簽名並註記日期,授權該人士做為您代理人的法律許可。如欲瞭解如何指定代理人,請致電 UnitedHealthcare® 客戶服務部。

向本計劃提出投訴

提出不滿的程序與承保決定和申訴的程序不同。如果有不滿,您或您的代理人可撥打保戶 ID 卡背面的 Medicare D 部分投訴電話(適用於有關 Medicare D 部分藥物)。我們會設著在電話上解決您的不滿。

如果不想打電話(或者打電話沒有得到滿意的答覆),您可以將您的不滿寫下來寄給我們。

請將 D 部分相關投訴的書面申請寄至:

UnitedHealthcare 社區計劃
Appeals & Grievance Dept.
PO Box 6106, M/S CA 124-0197
Cypress,CA 90630-0016

  • 您可將書面要求傳真至免費電話 1-866-308-6294。
  • 或請撥打 1-800-290-4009,聽障專線 (TTY) 711


上午 8:00 至晚上 8:00:十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五

如果您要求書面回應、您提出書面投訴或您的不滿與照護品質有關,我們會以書面回應您。

如果您提出不滿是因為我們拒絕了您要我們作出「快速承保決定」或「快速申訴」的要求,我們會自動為您進行「快速」不滿處理程序。如果您進行「快速」不滿處理程序,便意味著我們會在 24 小時之內給您回覆。

  1. 1. 您可向 Medicare Part D Appeals & Grievance Dept. 提出快速投訴的書面申請,地址:PO Box 6103, MS CA124-0197 Cypress CA 90630-0023;或
  2. 您可將書面要求傳真至免費電話 8661-308-6296-;或
  3. 您可聯絡 UnitedHealthcare 提出快速投訴。

請務必在申請文件上註明「快速」、「加速」或「24 小時審查」字樣,

  • 或撥打1-800-290-4009 聽障專線 (TTY)711 上午 8:00 至晚上 8:00:十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五

不管是打電話還是寫信,您都必須立即與客戶服務部聯絡。必須在不滿的問題發生後 60 個日曆天之內提出不滿。如有可能,我們將立即回覆您的要求。如果您的健康情形需要我們快速答覆,我們將立即回覆您的要求。大多數投訴會在 30 個日曆天之內得到答覆。

若我們需要更多資料且延後回覆是對您最好的方式,或者若您要求更多時間,我們最長延後 14 個日曆天(共 44 個日曆天)回覆您的不滿。

檢視承保證明文件了解更多資訊。

Medicare 申訴表

承保決定

申請承保決定(承保決定)

對您的 D 部分藥物承保做出最初的承保決定稱為「承保決定」。承保決定是我們對您的給付和承保以及我們為您的處方藥物所支付的金額作出的決定。每當我們要決定您可以得到什麼承保及我們支付的費用,我們便會作一次承保決定。在某些情況下,我們可能會決定某種藥物不屬於承保範圍或不再屬於 Medicare 為您提供的承保範圍。如果不同意該承保決定,您可以提出申訴。

一般來說,如果您持處方前往一家藥房,而該藥房告訴您該處方藥物不在您計劃的承保範圍內,則這不屬於一種承保決定。您必須致電或寫信給您的計劃要求對承保作出正式決定。

藥物要求和限制

有些藥物有特別的規定,限制本計劃如何及何時提供這類藥物的承保。由醫生與藥師組成的小組制定這些規定,以幫助我們的會員可以最有效地服用藥物。這些特別的規定也幫助我們降低總體藥物的費用,使您的藥物承保更容易負擔。部分承保藥物可能有額外要求或限制,以協助確保達到安全、有效且可負擔的藥物使用。如果您的藥物有限制,一般代表您(或您的醫師)將必須透過承保決定程序,要求我們做出例外處理。我們可能會也可能不會同意為您豁免該限制。

您可以根據計劃藥單中藥物名稱旁的縮寫,查看您的藥物是否有其他要求或限制。如需計劃藥單,請前往檢視計劃和價格,然後輸入您的 ZIP 郵遞區號。選擇您所在地區提供的計劃,並檢視計劃詳細資料。您將可在實用資源部分找到您需要的表格。

由 Medicare D 部分計劃承保的部分藥物在網路藥房「限制取得」,因為:

  • 美國食品藥物管理局 (FDA) 規定該藥物僅可由特定設施或醫生提供
  • 這些藥物可能需要更多的處理方式、提供者協調或病患教育,無法在網路藥房完成

要求和限制適用於零售和郵購服務。這些可能包括:

事先授權 (Prior Authorization, PA)

本計劃規定某些藥物,您或您的醫生必須取得事先授權才能開立。意即計劃需要您的醫生提供更多資訊,以確認藥物正確使用於由 Medicare 承保的醫療病況。如果沒有獲取核准,本計劃可能不會承保該藥物。

數量限制 (Quantity Limits, QL)

計劃將只會對單一筆共付額或一段特定天數期間,承保特定藥量的藥物或某一類藥物(例如鴉片類)承保累計藥量。可能會有這些限制,以確保安全且有效地使用藥物。如果您的醫生開立超過此藥量或認為藥物限制不適合您的情況,您和您的醫生可要求計劃承保更多的藥量。

階段療法 (Step Therapy, ST)

坊間有像此種藥物一樣可以有效治療同樣病症且價格低廉的藥物。您可能必須先試用一種或多種這些其他藥物,然後本計劃才會承保您的藥物。如果您已經試用了其他藥物或者您的醫生認為這些藥物不適合您,您和您的醫生可要求計劃承保此藥物。

Medicare B 部分或 Medicare D 部分承保決定 (B/D)

依據藥物的使用方式,可能會由 Medicare B 部分(醫生和門診健康照護)或 Medicare D 部分(處方藥)承保。您的醫生可能需要向計劃提供有關藥物使用方式的更多資訊,以確保可由 Medicare 正確承保。

備註:如果在使用有要求或限制規定的藥物前未獲得計劃的核准,您可能必須負責支付藥物的全部費用。

除了上述之外,您可要求計劃對於計劃的承保規定做出例外處理

您可要求計劃針對承保規定進行例外處理。您要求計劃進行例外處理有幾種類型。

處方集例外處理

  • 即使藥物不在計劃藥單(處方集)上,您仍可請求計劃予以承保。如果處方集例外處理獲得核准,將適用非首選品牌藥物共付額。對於我們規定支付該藥物的部分負擔或共同保險金額,您不能再要求例外處理。

費用分攤例外處理

  • 如果您認為藥物的費用分攤層級過高,您和您的醫生可要求計劃對於費用分攤做出例外處理,以便減少您的費用。
  • 某些費用分攤層級的藥物不適用此類例外處理例如,如果要求承保不在計劃藥單的某種藥物且我們同意,我們將無法降低該藥物的費用分攤金額。此外:
    • 層級例外處理不適用於特殊層級的藥物。
    • 層級例外處理不適用於首選通用藥物層級。
    • 如果您對於降低至不含治療您病況之品牌藥的層級提出例外處理申請,較高層級的品牌藥不提供層級例外處理。
    • 如果要求降低不含其他生物性(注射劑)藥物之層級藥物的例外處理,則層級例外處理不適用於生物性(注射劑)藥物。
    • 僅可在用於治療與您所用藥物相同病況的較低層級替代藥物時,才會核准層級例外處理。

通常,計劃將只在下列情況下才會核准您所要求的例外情況:若該計劃處方集包括替代藥物、較低層級藥物或其他的使用限制對治療您的病況無效和/或可能對您造成不良的醫療效果。

「例外處理」是一種承保決定。與其他類別的承保決定相似,如果我們駁回您的例外處理要求,您可以對我們的決定提出申訴。

如何申請承保決定(包括承保福利例外處理)?

請致電 UnitedHealthcare 客戶服務部要求進行承保決定(承保決定)。申請處方集或層級例外處理、或要求計劃承保為有數量限制的藥物承保額外數額、或要求計劃免除階段療法要求時,必須由您的醫生提供聲明,以支持您的要求。一般而言,將在我們收到要求或您醫生的支持聲明(若需要)後 72 小時內做出承保決定。

如果您或您的醫生認為等候多達 72 小時可能會嚴重影響您的健康情況,您可以要求加速(快速)處理承保決定。如果您的例外處理要求獲得核准,我們必須在收到您的要求或處方醫生的支持聲明後 24 小時以內告知您決定。

如果您是續保計劃的保戶,可能會在下一年度發現您目前使用的某種處方集藥物不在 2020 年處方集內,或其分攤費用或承保有所限制。

如果因藥物承保變更受到影響,可以:

  • 與您的醫生(或其他開具處方的人員)一起要求本計劃作出例外處理,以承保該藥物。如果我們核准您的申請,將可在新的計劃年度開始時獲得藥物。
  • 尋找我們承保的其他藥物。請致電客戶服務部,索取一份治療同一病症的承保藥單。您應與可告訴您哪種藥物可能對您有效的醫生討論此份藥單。

某些情況下﹐我們會承保一次性臨時藥量。在臨時藥量期間,應該與您的醫生討論臨時藥量用完之後的計劃。您可以轉用本計劃承保的另一種藥物,或是向計劃請求例外處理,以承保您目前使用的藥物。如欲提出承保決定要求,請聯絡 UnitedHealthcare。

致電時,請備妥下列資訊:

  • 保戶姓名
  • 保戶出生日期
  • Medicare D 部分保戶 ID 號碼
  • 藥物名稱
  • 醫師電話號碼
  • 醫師傳真號碼(若有)

您也可登入 www.optumrx.com 並提出申請,要求進行承保決定/例外處理。如果您初次使用 www.optumrx.com,將需要先註冊,方可使用事先授權申請工具。當註冊完成後,將可在健康工具選單中找到事先授權工具。送出申請後,我們將試著連絡您的處方者,以取得做出決定所需的支持聲明和/或其他臨床資訊。

下載此表以申請例外處理:

  • Medicare D 部分承保判定申請書 (PDF)(54.6 KB) - 用於保戶與服務提供者
  • 此為一項 CMS-模型例外處理和事先授權申請書,專為所有 Medicare D 部分處方醫師或保戶設計使用。您可使用此表或下列事先授權申請書。

請您的醫師提出申請

您的醫師或提供者可聯絡 UnitedHealthcare 的事先授權部門提出申請,電話:1-800-711-4555,或者免費傳真至:1-844-403-1028。對於例外處理申請的決定,計劃將以電話或電子郵件方式通知。此外,將以電話或傳真方式通知申請者。

您的醫師也可造訪下列網站申請承保判定:www.professionals.optumrx.com

如欲查詢承保決定進度,請聯絡 UnitedHealthcare。

請參閱您的計劃申訴和投訴程序,位於第 9 章:對於承保證明文件或計劃保戶手冊有問題或者需要提出不滿(承保決定、申訴、不滿)須知。

備註:已在 2020 年完成其藥物承保決定程序的現有計劃保戶,可無需再次完成此程序。

如果我們拒絕您的申請會如何?

如果我們拒絕您的申請,我們將寄給您一份書面回覆,以說明拒絕原因。如果初步決定是不提供您全部的要求,您有權對此決定提出申訴。瞭解如何申訴處方藥承保的決定。

如何委任代理人協助您處理承保決定或申訴。

代理人可永久由同一人擔任,例如簽署委託書,或者您可指定某位人士僅在承保決定個案期間協助您。點按此處搜尋及下載 CMS 代理委任書。

您和您所指定擔任授權代理人的人士均必須簽署代理委任書。

承保判定

OptumRX 事先授權部門
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
傳真:1-844-403-1028

申訴

Medicare D 部分申訴和投訴部門
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
傳真:1-866-308-6294

如果您的處方醫師代表您致電,無需代理委任書。

提出申訴

如果我們作出一項承保決定而您對該決定不滿意,可以對該決定提出「申訴」。上訴是要求我們針對所做的承保決定進行審查和變更的正式程序。

提出申訴時,我們將審查已做的承保決定,以核查我們是否恰當遵循所有的規定。您的申訴會由其他審查人員來處理,不是原來作出不利決定的人員。完成審查之後我們會告知您決定。

如何申訴處方藥承保的決定

第 1 層級申訴 - 您可要求我們審查對您不利的承保決定,即使僅有一部分決定不符合您的申請。向本計劃提出與 Medicare D 部分藥品相關的上訴也稱為計劃「重新決定」。

第 2 層級申訴 – 如果我們審查了您在「第 1 層級申訴」所提出的申訴,且未作出有利於您的決定,您有權向獨立審查單位 (Independent Review Entity, IRE) 提出申訴。

我們收到您對於不利承保決定的審查要求時,將該要求交給我們組織中不曾參與做初步決定的人員。這有助於確保我們對您的要求進行全新審查。

提出申訴:

  • 請以信函說明您的申訴,並提供任何可能有助於審查您個案的書面資料。提供您的姓名、保戶識別碼、出生日期,以及需要的藥物。您也可下載重新決定申請表 (PDF)(66.8 KB) 並寄出,或者透過安全電子郵件,來提出申訴。
    • 請將信函或重新決定申請書 (PDF)(66.8 KB) 寄送至 Medicare Part D Appeals and Grievance Department P.O. Box 6103 Cypress, CA 90630-0233 上午 8:00 至晚上 8:00 :十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五
  • 您必須在發出不利決定日期起 60 天內寄出信函,或者在補償申請受拒日期起 60 天內寄出。如果錯過 60 天期限,只要提供錯過申請期限的有效理由,您仍可提出申訴。
  • Medicare Part D Appeals and Grievance Department 將審查您的個案,並在接到您的申請後 7 個日曆天後以信函回覆。您將收到有關承保拒絕詳細資訊的信函。

有關第 1 層級申訴申請方法的資訊,也可參閱不利承保決定函。

如欲查詢申訴進度,請聯絡 UnitedHealthcare。

請將 C 部分和 D 部分投訴書面申請寄至:

UnitedHealthcare 承保決定 C 部分

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
傳真/加速:1-501-262-7072

請致電:1-800-290-4009,聽障專線 (TTY)711
上午 8:00 至晚上 8:00:十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五

可採用書面方式直接向我們提出申訴。

UnitedHealthcare 承保決定 D 部分

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
傳真:傳真/加速傳真 – 1-501-262-7072,或
請致電:1-800-290-4009 聽障專線 (TTY) 711
上午 8:00 至晚上 8:00:十月至三月:一週 7 天;四月至九月:週一至週五

什麼人可以就承保決定為您提出申訴?

如果申訴有關 Medicare D 部分藥物承保決定,您、您的授權代理人或處方者(或其辦公室人員)可申請標準申訴或快速申訴。

必須在什麼時間提出申訴?

您必須在我們初步決定通知函上的日期起 60 個日曆天內提出申訴要求。如果您有錯過截止日期充分的理由,我們可以給您更多時間。

我們將多快決定您的申訴?

有關您已付費且獲得 Medicare D 部分藥物的退款標準決定,以及有關您尚未獲得之藥物的標準申訴審查申請:

我們將在收到服務前申訴申請後的 7 個日曆天內,以及收到退款申請後 14 天內,告知您我們的決定。如果我們不在 7/14 個日曆天內給您我們的決定,您的要求會自動進入申訴層級 2(獨立審查單位)。

有關您尚未收到的 Medicare D 部分藥物的快速決定。

我們將在收到申訴申請後的 72 小時內給您我們的決定。如果我們不在 72 小時內回覆您我們的決定,您的要求將自動進入申訴層級 2。

如果計劃「拒絕」時的後續步驟

如果您要求 Medicare D 部分藥物或 Medicare D 部分藥物給付,而我們在第 1 層級申訴時的決定沒有完全依您的要求,您可以向獨立審查單位提出申訴(第 2 層級申訴)。

如果選擇申訴,必須將申訴申請寄至獨立審查單位 (Independent Review Entity, IRE)。您收到本計劃的決定(第 1 層級申訴)將告訴您如何提出本申訴,包括誰可以提出申訴,以及必須提出申訴的時間。您必須在收到信函日起 60 天內提出申訴。

如欲取得有關計劃的投訴、申訴和例外處理累計數據,請聯絡 UnitedHealthcare。

下列有關您 Medicare D 部分藥物承保福利的資訊提供索取:

  • 有關使用服務和支出控制程序的資訊。
  • 有關計劃投保人所提出申訴和照護品質上訴的累計數據和概況資訊。
  • 醫師和其他醫療服務提供者所用補償方法的摘要。
  • 我們財務狀況的報告,包括最近的審計報告摘要

品質保證政策和程序

利用管理 (Utilization Management, UM)/品質保證 (Quality Assurance, QA) 計劃旨在協助確保安全且適當地使用 Medicare D 部分承保的處方藥。本計劃著重於減少不良藥物事件和藥物交互作用、藥物利用最佳化,和提供獎勵,以在醫療上適當的情況下減少費用。UnitedHealthcare 向其保戶和服務提供者提供 UM/QA 計劃,無需支付額外費用

使用情況管理

UM/QA 計劃整合了使用管理工具,鼓勵以適當且符合成本效益的方式使用 Medicare D 部分處方藥。這些工具包括但不限於:事先授權、臨床變更、數量限制和階段療法。

品質保證

作為 UM/QA 計劃的一部分,所有的處方均會由藥物使用審查系統進行篩檢,以偵測和處理下列臨床問題:

  • 嗎啡毫克等效劑量 (Morphine Milligram Equivalent, MME) 限制
  • 鴉片類藥量天數限制(7 天藥量)
  • 治療劑量限制
  • 臨床上顯著的藥物交互作用
    • 重複治療
    • 藥物療法不當或錯誤
    • 病患特定的藥物禁忌症
    • 使用不足

UM/QA 計劃可協助確保每張處方在提供給病患前均對於處方療法進行審查。這些併用藥物審查會在銷售藥房或發藥處以臨床變更的方式執行。

此外,回溯性藥物利用審查也可找出不當或醫療上不必要的照護。我們持續定期審查理賠資料,以評估可能顯示潛在不當使用的處方模式和藥物使用。

Medicare 申訴表

您的健康計劃必須遵守嚴格的規則,以便鑒別、追蹤、解決及報告所有申訴及投訴。

Medicare D 部分事先授權、處方集例外處理或承保決定申請

事先授權/處方集例外處理

Medicare D 部分事先授權表列表

處方藥物 - Medicare D 部分不予承保

儘管您的大部分處方藥物將由 Medicare D 部分承保,但少數藥物將不由 Medicare D 部分承保,而將由 UnitedHealthcare® Connected™ 承保。您可瀏覽我們的網站 www.myuhc.com/communityplan,參閱本計劃的承保藥物目錄。標示星號的藥物不由 Medicare D 部分承保,而是由 UnitedHealthcare® Connected™(Medicare-Medicaid 計劃)承保。對於本計劃所承保的非 D 部分藥物,您無需支付任何共付額。

請注意,我們需要事先授權、處方例外處理或承保決定的藥物目錄可能改變

送交藥房事先授權。向 OptumRx 提出處方集例外處理或承保決定申請。

以電子方式,將藥房事先授權申請、處方集例外處理或承保決定送至 OptumRx

承保決定、承保決定和申訴

申訴

誰可以提出申訴?

下列任何人皆可以提出申訴:

  • 由您本人提出申訴。
  • 可由其他人代表您提出申訴。您可以指定一人做您的代表,依照下列的步驟為您提出申訴:
    • 請連同您的 Medicare Advantage 健康計劃提供您的姓名、您的 Medicare 編號及一份指定某人為您的代表的聲明。(備註:您可以指定一名醫生或醫療服務提供者。)例如:「本人 [您的姓名] 指定 [代理人的姓名] 為本人的代理人,就 Medicare Advantage 健康計劃拒絕或中止為本人提供醫療服務事宜對其提出申訴。」
    • 您必須簽署該聲明並注明日期。
    • 您的代表也必須簽署該聲明並注明日期。
    • 您必須在您的申訴書中附上這份已簽名的聲明。
    • 請參閱您的計劃申訴和投訴程序,位於第 9 章:對於承保證明文件或計劃保戶手冊有問題或者需要提出不滿(承保決定、申訴、不滿)須知。

什麼是申訴?

當您要求重新審議對一項服務,或您的健康計劃需為一項服務支付或將支付的費用,或您必須為一項服務支付的費用做決定(結論)時,您所提出的客訴就是申訴。

什麼時候可以提出申訴?

您可在發出初步承保決定通知之日期起計九十 (90) 個日曆天內提出申訴。例如,您可以因下列任何原因提出申訴:

  • 您的健康計劃拒絕承保或支付您認為在其承保範圍內的服務。
  • 您的健康計劃或其中一個合約醫療服務提供者 (Contracting Medical Providers) 拒絕為您提供您認為屬於其承保範圍的服務。
  • 您的健康計劃或其中一個合約醫療服務提供者限制或減少了您一直在接受的服務。
  • 如果您認為您的健康計劃太早停止您的承保。

備註:如果有合理的原因,可以延長九十 (90) 天的期限。請在您的書面請求中說明您不能在九十 (90) 天期限內提出申訴的原因。

因為得知將減少或停止正在接受的服務而提出申訴,且希望我們在申訴流程期間持續承保,則您的申訴時間較短。有關其他資訊,請參閱保戶手冊。

在大部分情況下,您必須向健康計劃提出申訴。然而,如果您的問題是有關於主要由 Medicaid 或同時由 Medicare 和 Medicaid 承保的服務或項目,請向州公聽局申請進行州公聽會。

如欲申請進行州公聽會,您必須在收到州公聽會權利通知後 90 個日曆天內提出申請。從該通知郵寄日期的第二天開始計算 90 個日曆天。如果您可提供錯過期限的合理理由,公聽局可能會為您延長此期限。

有關州聽證會的其他資訊,請參閱保戶手冊。

可以在哪裡提出申訴?

如欲提出申訴,可打電話給我們,電話:1-800-256-6533(聽障專線 (TTY) 711),服務時間週一至週五,當地時間 8 a.m.至晚上 8:00(語音信箱一週 7 天一天 24 小時提供服務)、寫信給我們、打電話給我們或以電子方式寄送申請表。

我應如何提出申訴?
如要開始進行申訴,您、您的醫師或其他醫療服務提供者或您的代表必須與我們聯絡。您可打電話給我們,電話:1-800-256-6533(聽障專線 (TTY) 7-1-1),服務時間:週一至週五,當地時間 8 a.m. – 8 p.m. 。

您可將申請寄至下列地址:

D 部分申訴:
UnitedHealthcare 社區計劃
Attn: D 部分標準申訴
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
標準傳真:877-960-8235

C 部分申訴:

來信請寄至下列地址:

UnitedHealthcare 社區計劃
Attn: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364

加速傳真:801-994-1349
標準傳真:801-994-1082

為何提出申訴?

當您希望您的健康計劃對某一項服務或為一項服務已支付的費用所做出的決定(機構結論)重新審議時,您可以使用申訴程序

迅速作出決定/加快處理申訴

如果您正處於「時間敏感 (Time-Sensitive)」的情況下,您有權要求和獲得影響您醫療的迅速決定。時間敏感情況是指如果等待有關方面按照標準決議程序所需時限作出決定,則可能會出現以下嚴重後果的情況:

  • 危及您的生命或健康,或
  • 危及您恢復最大機能的能力。

如果根據醫療準則,您的 Medicare Advantage 健康計劃或您的主要照護提供者判斷您有緊急的健康情況,或者如果任何醫師致電或寫信支持您的迅速重新審議請求,您的 Medicare Advantage 健康計劃將盡可能迅速地作出決定,任何決定將於收到請求後七十二 (72) 小時內發出,若延期處理,則加上十四 (14) 個日曆天。

承保決定

申請承保決定(承保決定)

承保決定與申訴程序處理與您的福利和處方藥承保有關的問題,包括付款相關問題。當您遇到某個藥物是否能獲得承保以及該藥物承保方式之類的問題時,可以使用此項程序。

有關您 D 部分藥物的最初承保決定稱為「承保決定」,或稱為「承保決定」。承保決定是我們對您的給付和承保以及我們為您的處方藥物所支付的金額作出的決定。每當我們要決定您可以得到什麼承保及我們支付的費用,我們便會作一次承保決定。在某些情況下,我們可能會決定某種藥物不屬於承保範圍或不再屬於 Medicare 為您提供的承保範圍。如果不同意該承保決定,您可以提出申訴。

藥物要求和限制

有些藥物有特別的規定,限制本計劃如何及何時提供這類藥物的承保。由醫生與藥師組成的小組制定這些規定,以幫助我們的會員可以最有效地服用藥物。這些特別的規定也幫助我們降低總體藥物的費用,使您的藥物承保更容易負擔。部分承保藥物可能有其他的要求或限制,以協助確保達到安全、有效且可負擔的藥物使用。部分藥物可能需要承保決定,以確認其是否在 Medicare D 部分計劃的承保範圍內。您或您的處方者可透過承保決定程序要求承保附加額外要求的藥物,或者申請對您的福利例外處理。

您可以根據計劃藥單中藥物名稱旁的縮寫,查看您的藥物是否有其他要求或限制。有關計劃藥單,請參閱「搜尋藥物」的搜尋頁面,並下載您的計劃處方集。

由 Medicare D 部分計劃承保的部分藥物在網路藥房「限制取得」,因為:

  • 美國食品藥物管理局 (FDA) 規定該藥物僅可由特定設施或醫生提供
  • 這些藥物可能需要更多的處理方式、提供者協調或病患教育,無法在網路藥房完成

要求和限制適用於零售和郵購服務。這些可能包括:

事先授權 (Prior Authorization, PA)

本計劃規定某些藥物,您或您的醫生必須取得事先授權才能開立。意即計劃需要您的醫生提供更多資訊,以確認藥物正確使用於由 Medicare 承保的醫療病況。如果沒有獲取核准,本計劃可能不會承保該藥物。

數量限制 (Quantity Limits, QL)

計劃將僅為本藥承保特定數量,且必須支付共付額或有特定天數限制。可能會有這些限制,以確保安全且有效地使用藥物。如果您的醫生開立超過此藥量或認為藥物限制不適合您的情況,您和您的醫生可要求計劃承保更多的藥量。

階段療法 (Step Therapy, ST)

坊間有像此種藥物一樣可以有效治療同樣病症且價格低廉的藥物。您可能必須先試用一種或多種這些其他藥物,然後本計劃才會承保您的藥物。如果您已經試用了其他藥物或者您的醫生認為這些藥物不適合您,您和您的醫生可要求計劃承保此藥物。

Medicare B 部分或 Medicare D 部分承保決定 (B/D)

依據藥物的使用方式,可能會由 Medicare B 部分(醫生和門診健康照護)或 Medicare D 部分(處方藥)承保。您的醫生可能需要向計劃提供有關藥物使用方式的更多資訊,以確保可由 Medicare 正確承保。

備註:如果在使用有要求或限制規定的藥物前未獲得計劃的核准,您可能必須負責支付藥物的全部費用。

除了上述之外,您可要求計劃對於計劃的承保規定做出例外處理

您可要求計劃針對承保規定進行例外處理。您要求計劃進行例外處理有幾種類型。

處方集例外處理

  • 即使藥物不在計劃藥單(處方集)上,您仍可請求計劃予以承保。如果處方集例外處理獲得核准,將適用非首選品牌藥物共付額。

費用分攤例外處理

  • 如果您認為藥物的費用分攤層級過高,您和您的醫生可要求計劃對於費用分攤做出例外處理,以便減少您的費用。
  • 某些費用分攤層級的藥物不適用此類例外處理例如,如果要求承保不在計劃藥單的某種藥物且我們同意,我們將無法降低該藥物的費用分攤金額。此外:
    • 層級例外處理不適用於特殊層級的藥物。
    • 層級例外處理不適用於首選通用藥物層級。
    • 如果您對於降低至不含治療您病況之品牌藥的層級提出例外處理申請,較高層級的品牌藥不提供層級例外處理。
    • 如果要求降低不含其他生物性(注射劑)藥物之層級藥物的例外處理,則層級例外處理不適用於生物性(注射劑)藥物。
    • 僅可在用於治療與您所用藥物相同病況的較低層級替代藥物時,才會核准層級例外處理。

通常,計劃將只在下列情況下才會核准您所要求的例外情況:若該計劃處方集包括替代藥物、較低層級藥物或其他的使用限制對治療您的病況無效和/或可能對您造成不良的醫療效果。

「例外處理」是一種承保決定。與其他類別的承保決定相似,如果我們駁回您的例外處理要求,您可以對我們的決定提出申訴。

如何申請承保決定(包括承保福利例外處理)?

請致電 UnitedHealthcare 客戶服務部要求進行承保決定(承保決定)。申請處方集或層級例外處理、或要求計劃承保為有數量限制的藥物承保額外數額、或要求計劃免除階段療法要求時,必須由您的醫生提供聲明,以支持您的要求。一般而言,將在我們收到要求或您醫生的支持聲明(若需要)後 72 小時內做出承保決定。

如果您或您的醫生認為等候多達 72 小時可能會嚴重影響您的健康情況,您可以要求加速(快速)處理承保決定。如果您的例外處理要求獲得核准,我們必須在收到您的要求或處方醫生的支持聲明後 24 小時以內告知您決定。

如果您是續保計劃的保戶,可能會在下一年度發現您目前使用的某種處方集藥物不在 2020 年處方集內,或其分攤費用或承保有所限制。

如果因藥物承保變更受到影響,可以:

  • 與您的醫生(或其他開具處方的人員)一起要求本計劃作出例外處理,以承保該藥物。如果我們核准您的申請,將可在新的計劃年度開始時獲得藥物。
  • 尋找我們承保的其他藥物。請致電客戶服務部,索取一份治療同一病症的承保藥單。您應與可告訴您哪種藥物可能對您有效的醫生討論此份藥單。

某些情況下﹐我們會承保一次性臨時藥量。在臨時藥量期間,應該與您的醫生討論臨時藥量用完之後的計劃。您可以轉用本計劃承保的另一種藥物,或是向計劃請求例外處理,以承保您目前使用的藥物。如欲提出承保決定要求,請聯絡 UnitedHealthcare。

致電時,請備妥下列資訊:

  • 保戶姓名
  • 保戶出生日期
  • Medicare D 部分保戶 ID 號碼
  • 藥物名稱
  • 醫師電話號碼
  • 醫師傳真號碼(若有)

您也可登入 www.optumrx.com 並提出申請,要求進行承保決定/例外處理。如果您初次使用 www.optumrx.com,將需要先註冊,方可使用事先授權申請工具。當註冊完成後,將可在健康工具選單中找到事先授權工具。送出申請後,我們將試著連絡您的處方者,以取得做出決定所需的支持聲明和/或其他臨床資訊。

下載此表以申請例外處理:

  • Medicare D 部分承保判定申請書 (PDF)(54.6 KB) - 用於保戶與服務提供者
  • 此為一項 CMS-模型例外處理和事先授權申請書,專為所有 Medicare D 部分處方醫師或保戶設計使用。您可使用此表或下列事先授權申請書。

請您的醫師提出申請

您的醫師或提供者可聯絡 UnitedHealthcare 的事先授權部門提出申請,電話:1-800-711-4555,或者免費傳真至:1-844-403-1028。對於例外處理申請的決定,計劃將以電話或電子郵件方式通知。此外,將以電話或傳真方式通知申請者。

您的醫師也可造訪下列網站申請承保判定:www.professionals.optumrx.com

如欲查詢承保決定進度,請聯絡 UnitedHealthcare。

請參閱您的計劃申訴和投訴程序,位於第 9 章:對於承保證明文件或計劃保戶手冊有問題或者需要提出不滿(承保決定、申訴、不滿)須知。

備註:已在 2020 年完成其藥物承保決定程序的現有計劃保戶,可無需再次完成此程序。

如果我們拒絕您的申請會如何?

如果我們拒絕您的申請,我們將寄給您一份書面回覆,以說明拒絕原因。如果初步決定是不提供您全部的要求,您有權對此決定提出申訴。瞭解如何申訴處方藥承保的決定。

如何委任代理人協助您處理承保決定或申訴。

代理人可永久由同一人擔任,例如簽署委託書,或者您可指定某位人士僅在承保決定個案期間協助您。點按此處搜尋及下載 CMS 代理委任書。

您和您所指定擔任授權代理人的人士均必須簽署代理委任書。

承保判定

OptumRX 事先授權部門
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
傳真:1-844-403-1028

申訴

Medicare D 部分申訴和投訴部門
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
傳真:1-866-308-6294

如果您的處方醫師代表您致電,無需代理委任書。

提出申訴

若您不滿意我們所做的承保決定,可針對此決定提出「上訴」。上訴是要求我們針對所做的承保決定進行審查和變更的正式程序。

提出申訴時,我們將審查已做的承保決定,以核查我們是否恰當遵循所有的規定。您的申訴會由其他審查人員來處理,不是原來作出不利決定的人員。完成審查之後我們會告知您決定。

如何申訴處方藥承保的決定

第 1 層級申訴 - 您可要求我們審查我們向您發給的不利承保決定,即使僅有其中部分決定不符合您的申請。向本計劃提出與 Medicare D 部分藥品相關的上訴也稱為計劃「重新決定」。

第 2 層級申訴 – 如果我們審查了您在「第 1 層級申訴」所提出的申訴,且未作出有利於您的決定,您有權向獨立審查單位 (Independent Review Entity, IRE) 提出申訴。

我們收到您對於不利承保決定的審查要求時,將該要求交給我們組織中不曾參與做初步決定的人員。這有助於確保我們對您的要求進行全新審查。

提出申訴:

  • 請以信函說明您的申訴,並提供任何可能有助於審查您個案的書面資料。提供您的姓名、保戶識別碼、出生日期,以及需要的藥物。您也可下載重新決定申請表並寄出,或者透過安全電子郵件,來提出申訴。

D 部分申訴:

UnitedHealthcare 社區計劃
Attn: D 部分標準申訴
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
標準傳真:877-960-8235

C 部分申訴:

來信請寄至下列地址:
UnitedHealthcare 社區計劃
Attn: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
加速傳真:801-994-1349
標準傳真:801-994-1082

您必須在發出不利決定日期起 60 天內寄出信函,或者在補償申請受拒日期起 60 天內寄出。如果錯過 60 天期限,只要提供錯過申請期限的有效理由,您仍可提出申訴。

  • 備註:如果申請加速(快速)申訴,也可致電 UnitedHealthcare。
  • Medicare Part D Appeals and Grievance Department 將審查您的個案,並在接到您的申請後 7 個日曆天後以信函回覆。您將收到有關承保拒絕詳細資訊的信函。
  • 有關第 1 層級申訴申請方法的資訊,也可參閱不利承保決定函。

如欲查詢申訴進度,請聯絡 UnitedHealthcare。

什麼人可以就承保決定為您提出申訴?

如果申訴有關 Medicare D 部分藥物承保決定,您、您的授權代理人或處方者(或其辦公室人員)可申請標準申訴或快速申訴。

必須在什麼時間提出申訴?

您必須在我們初步決定通知函上的日期起 60 個日曆天內提出申訴要求。如果您有錯過截止日期充分的理由,我們可以給您更多時間。

我們將多快決定您的申訴?

有關您已付費且獲得 Medicare D 部分藥物的退款標準決定,以及有關您尚未獲得之藥物的標準申訴審查申請:

我們會在收到申訴要求後的 7 個日曆天內給您我們的決定。如果我們不在 7 個日曆天內給您我們的決定,您的要求會自動進入申訴層級 2(獨立審查單位)。

有關您尚未收到的 Medicare D 部分藥物的快速決定。

我們將在收到申訴申請後的 72 小時內給您我們的決定。如果我們不在 72 小時內回覆您我們的決定,您的要求將自動進入申訴層級 2。

如果計劃「拒絕」時的後續步驟

如果您要求 Medicare D 部分藥物或 Medicare D 部分藥物給付,而我們在第 1 層級申訴時的決定沒有完全依您的要求,您可以向獨立審查單位提出申訴(第 2 層級申訴)。

如果選擇申訴,必須將申訴申請寄至獨立審查單位 (Independent Review Entity, IRE)。您收到本計劃的決定(第 1 層級申訴)將告訴您如何提出本申訴,包括誰可以提出申訴,以及必須提出申訴的時間。您必須在收到信函日起 60 天內提出申訴。

如欲取得有關計劃的投訴、申訴和例外處理累計數據,請聯絡 UnitedHealthcare。

下列有關您 Medicare D 部分藥物承保福利的資訊提供索取:

  • 有關使用服務和支出控制程序的資訊。
  • 有關計劃投保人所提出申訴和照護品質上訴的累計數據和概況資訊。
  • 醫師和其他醫療服務提供者所用補償方法的摘要。
  • 我們財務狀況的報告,包括最近的審計報告摘要。

品質保證政策和程序

利用管理 (Utilization Management, UM)/品質保證 (Quality Assurance, QA) 計劃旨在協助確保安全且適當地使用 Medicare D 部分承保的處方藥。本計劃著重於減少不良藥物事件和藥物交互作用、藥物利用最佳化,和提供獎勵,以在醫療上適當的情況下減少費用。UnitedHealthcare 向其保戶和服務提供者提供 UM/QA 計劃,無需支付額外費用。

使用情況管理

UM/QA 計劃整合了使用管理工具,鼓勵以適當且符合成本效益的方式使用 Medicare D 部分處方藥。這些工具包括但不限於:事先授權、臨床變更、數量限制和階段療法。

品質保證

作為 UM/QA 計劃的一部分,所有的處方均會由藥物使用審查系統進行篩檢,以偵測和處理下列臨床問題:

  • 臨床上顯著的藥物交互作用
  • 重複治療
  • 藥物療法不當或錯誤
  • 病患特定的藥物禁忌症
  • 過度利用和利用不足
  • 濫用或誤用

UM/QA 計劃可協助確保每張處方在提供給病患前均對於處方療法進行審查。這些併用藥物審查會在銷售藥房或發藥處以臨床變更的方式執行。

此外,回溯性藥物利用審查也可找出不當或醫療上不必要的照護。我們持續定期審查理賠資料,以評估可能顯示潛在不當使用的處方模式和藥物使用。

投訴

誰可以提出投訴?

下列任何人皆可以提出投訴:

  • 由您本人提出投訴。
  • 可由其他人代表您提出投訴。您可以按照以下步驟指定一個人為您的代表替您提出投訴:
    • 請連同您的 Medicare Advantage 健康計劃提供您的姓名、您的 Medicare 編號及一份指定某人為您的代表的聲明。(備註:您可以指定一名醫生或醫療服務提供者。)例如:「本人 [您的姓名] 指定 [代理人的姓名] 為本人的代理人,就 Medicare Advantage 健康計劃拒絕或中止為本人提供醫療服務事宜對其提出投訴。」
    • 您必須簽署該聲明並注明日期。
    • 您的代表也必須簽署該聲明並注明日期。

什麼是投訴?

當有不滿或有任何問題時(但不涉及付款或您的健康計劃或其合約醫療服務提供者的服務),您所提出的客訴就是投訴。例如,您可在下列情況下提出投訴:如果您在某些方面有問題,如在住院期間您所接受的護理的品質;您感覺您被鼓勵退出您的計劃;在電話中、網路藥局、等待室或檢查室的等待時間;等待開處方的時間太長;您的醫生、網路藥劑師或其他人的行為;不能透過電話聯繫到某人或不能獲得您所需的資訊;或不夠清潔或醫生診所的狀況等。

什麼時候可以提出投訴?

有關 D 部分的不滿,必須在您想要投訴的問題發生後 90 個日曆天之內提出。有關任何其他 Medicare 或 Medicaid 問題的不滿,必須在您想要投訴的問題發生後 90 個日曆天之內提出。如有可能,我們將立即回覆您的要求。如果您的健康情形需要我們快速答覆,我們將立即回覆您的要求。有關照護方面的不滿,將在 2 個工作天內答覆您。

加快處理投訴

如果您不同意您的健康計劃將您要求他們作出機構決定或重新審議的投訴延期處理,或將您的加快處理重新審議要求作為標準要求處理,您有權利要求加快處理投訴。在此情況下,健康計劃將在收到申請後二十四 (24) 小時內回覆您的投訴。

可以在哪裡提出投訴?

請致電會員服務部,電話:1-800-256-6533(聽障專線 (TTY) 711),服務時間:週一至週五,當地時間 8 a.m. – 8 p.m.(語音信箱一週 7 天一天 24 小時提供服務)。

為何提出投訴?

如果您對您的健康計劃或其合約醫療服務提供者有任何不滿(不同於申訴),特別是當這種不滿是由錯誤的訊息、誤解或資訊缺乏造成時,我們鼓勵您使用投訴程序

投訴、承保決定和申訴

提出有關您的處方承保的投訴(提出不滿)

投訴指的是不涉及承保決定所提出的不滿。提出不滿程序僅適用於某些類型的問題,包括照護品質、等待時間與客戶服務品質等相關的問題。不涉及有關核准或支付 Medicare D 部分藥物問題的投訴。

某些可能導致提出投訴的類型問題包括:

  • 客戶服務部提供您服務的問題。
  • 如果您覺得有人鼓勵您離開(退保)計劃。
  • 如果您不同意我們決定不「快速」決定或「快速」申訴。
  • 我們不在規定的時間內給您決定。
  • 我們不提供您要求的通知。
  • 您認為我們的通知及其他書面資料難以瞭解。
  • 領取處方藥的等候時間太長。
  • 網路藥師或其他服務人員無禮的行為。
  • 如果我們未準時給您決定,我們不會將您的案件轉交給獨立審查單位。

如果有任何上述問題且希望提出不滿,就稱之為「提出投訴」。

甚麼人可以提出投訴?

您或您指定的人士可提出投訴,您指定的人士即是您的「代理人」。您可以指定一位親戚、朋友、律師、維權人士、醫生或者任何其他人代表您行事。其他人可能已經法院授權或依州法規定來代表您。

如果要尚未經法院授權或依州法規定的某人代表您,您和該人士就必須在一份聲明上簽名並註記日期,授權該人士做為您代理人的法律許可。如欲瞭解如何指定代理人,請致電 UnitedHealthcare® 客戶服務部。

向本計劃提出投訴

提出不滿的程序與承保決定和申訴的程序不同。如果有不滿,您或您的代理人可撥打保戶 ID 卡背面的 Medicare D 部分投訴電話(適用於有關 Medicare D 部分藥物)。我們會設著在電話上解決您的不滿。

如果不想打電話(或者打電話沒有得到滿意的答覆),您可以將您的不滿寫下來寄給我們。

請將 C 和 D 部分投訴的書面申請寄至:

UnitedHealthcare 社區計劃
Attn: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
或者
加速傳真:801-994-1349
標準傳真:801-994-1082。

如果要求書面回應、提出書面投訴或您的不滿與照護品質有關,我們會以書面方式回覆。

如果您提出不滿是因為我們拒絕了您要我們作出「快速承保決定」或「快速申訴」的要求,我們會自動為您進行「快速」不滿處理程序。如果您進行「快速」不滿處理程序,便意味著我們會在 24 小時之內給您回覆。

  1. 您可將加快的書面要求傳真至免費電話 1-801-994-1349;或
    您可聯絡 UnitedHealthcare 提出快速投訴。

請務必在申請文件上註明「快速」、「加速」或「24 小時審查」字樣,

不管是打電話還是寫信,您都必須立即與客戶服務部聯絡。有關 D 部分的不滿,必須在您想要投訴的問題發生後 90 個日曆天之內提出。有關任何其他 Medicare 或 Medicaid 問題的不滿,必須在您想要投訴的問題發生後 90 個日曆天之內提出。如有可能,我們將立即回覆您的要求。如果您的健康情形需要我們快速答覆,我們將立即回覆您的要求。大多數投訴會在 30 個日曆天之內得到答覆。

  • 請參閱您的計劃申訴和投訴程序,位於第 9 章:對於承保證明文件或您的計劃保戶手冊有問題或者需要提出不滿(承保決定、申訴、不滿)須知。

Medicare 申訴表

如果您的健康計劃未在上方列出,請參閱下列 UnitedHealthcare Dual Complete® 一般申訴與投訴程序。

UnitedHealthcare Dual Complete® 一般申訴與投訴程序

您的 Medicare Advantage 健康計劃必須遵守嚴格的規則,以便鑒別、追蹤、

事先授權/處方集例外處理

Medicare D 部分事先授權表列表

處方藥物 - Medicare D 部分不予承保

儘管您的大部分處方藥物將由 Medicare D 部分承保,但少數藥物將不由 Medicare D 部分承保,而將由 UnitedHealthcare 社區計劃承保。您可瀏覽我們的網站參閱本計劃的承保藥物目錄。標示星號的藥物不由 Medicare D 部分承保,而是由 UnitedHealthcare 社區計劃承保。對於本計劃所承保的非 D 部分藥物,您無需支付任何共付額。

請注意,我們需要事先授權、處方例外處理或承保決定的藥物目錄可能改變,因此當您需要配藥/再配藥時,您及/或您的提供者務必要檢查此資訊。

送交藥房事先授權。向 OptumRx 提出處方集例外處理或承保決定申請
以電子方式,將藥房事先授權申請、處方集例外處理或承保決定送至 OptumRx

申訴、承保決定和投訴

Medicare 申訴表

申訴

誰可以提出申訴?

下列任何人皆可以提出申訴:

  • 由您本人提出申訴。
  • 可由其他人代表您提出申訴。您可以指定一人做您的代表,依照下列的步驟為您提出申訴:
    • 請連同您的 Medicare Advantage 健康計劃提供您的姓名、您的 Medicare 編號及一份指定某人為您的代表的聲明。(備註:您可以指定一名醫生或醫療服務提供者。)例如:「本人 [您的姓名] 指定 [代理人的姓名] 為本人的代理人,就 Medicare Advantage 健康計劃拒絕或中止為本人提供醫療服務事宜對其提出申訴。」
    • 您必須簽署該聲明並注明日期。
    • 您的代表也必須簽署該聲明並注明日期。
    • 您必須在您的申訴書中附上這份已簽名的聲明。
    • 點按此處即可找到並下載 CMS 代理委任書。
    • 請參閱您的計劃申訴和投訴程序,位於第 9 章:對於承保證明文件或您的計劃保戶手冊有問題或者需要提出不滿(承保決定、申訴、不滿)須知。

Medicare 申訴表

什麼是申訴?

當您要求重新審議對一項服務,或您的 Medicare Advantage 健康計劃需為一項服務支付或將支付的金額,或您必須為一項服務支付的金額所做出的決定(結論)時,您所提出的客訴就是申訴。

什麼時候可以提出申訴?
您可在發出初步承保決定通知之日期起計六十 (60) 個日曆天內提出申訴。例如,您可以因下列任何原因提出申訴:

  • 您的 Medicare Advantage 健康計劃拒絕為您認為屬於其承保範圍的服務提供承保或付款。
  • 您的 Medicare Advantage 健康計劃或其中一個合約醫療服務提供者 (Contracting Medical Providers) 拒絕為您提供您認為屬於其承保範圍的服務。
  • 您的 Medicare Advantage 健康計劃或其中一個合約醫療服務提供者限制或減少了您一直在接受的服務。
  • 如果您認為您的 Medicare Advantage 健康計劃太早停止您的承保。

備註:如果有合理的原因,六十 (60) 天的期限可以延長。請在您的書面請求中說明您不能在六十 (60) 天期限內提出申訴的原因。

可以在哪裡提出申訴?

可直接寫信給我們、打電話給我們或寄送電子表格來提出申訴。

我應如何提出申訴﹖

如要開始進行申訴,您、您的醫師或其他醫療服務提供者或您的代表必須與我們聯絡。

您可打電話給我們,電話:1-866-842-4968(聽障專線 (TTY) 7-1-1),服務時間:一週 7 天,當地時間 8 a.m. – 8 p.m.。

客戶服務部還可為不講英語者提供免費的口譯服務。

您可將 C 部分要求寄至下列地址:

UnitedHealthcare 社區計劃
Attn: Part D Standard Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6106 MS CA 124-0157
Cypress, CA 90630-0016
傳真:1-888-517-7113 加速傳真:1-866-373-1081
一週 8 天,當地時間 8 a.m. – 7 p.m.。

C 部分加快申訴:您、您的處方者或您的代理人應打電話聯絡我們,電話:1-877-262-9203(聽障專線 (TTY) 711),或使用加快傳真,加快傳真電話:1-866-373-1081,聽障專線 (TTY) 711,服務時間:一週 7 天,當地時間 8 a.m. – 8 p.m.。週一至週五。

您可將 D 部分要求寄至下列地址:

UnitedHealthcare 社區計劃
Attn: Part D Standard Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6106 Cypress, CA 90630-9948
傳真:1-866-308-6294 加速傳真:1-866-308-6296
或者,您可打電話給我們,電話:1-888-867-5511,聽障專線 (TTY) 711。
服務時間:每週 7 天,當地時間 8 a.m. 至 8 p.m.

為何提出申訴?

當您希望您的 Medicare Advantage 健康計劃對某一項服務或為一項服務已支付的金額所做出的決定(機構結論)重新審議時,您可以使用申訴程序。

迅速作出決定/加快處理申訴

如果您正處於「時間敏感 (Time-Sensitive)」的情況下,您有權要求和獲得影響您醫療的迅速決定。時間敏感情況是指如果等待有關方面按照標準決議程序所需時限作出決定,則可能會出現以下嚴重後果的情況:

  • 危及您的生命或健康,或
  • 危及您恢復最大機能的能力。

如果根據醫療準則,您的 Medicare Advantage 健康計劃或您的主要照護提供者判斷您有緊急的健康情況,或者如果任何醫師致電或寫信支持您的迅速重新審議請求,您的 Medicare Advantage 健康計劃將盡可能迅速地作出決定,任何決定將於收到請求後七十二 (72) 小時內發出,若延期處理,則加上 14 個日曆天。

Medicare 申訴表

承保決定

申請承保決定(承保決定)

承保決定與申訴程序處理與您的福利和處方藥承保有關的問題,包括付款相關問題。當您遇到某個藥物是否能獲得承保以及該藥物承保方式之類的問題時,可以使用此項程序。

有關您 D 部分藥物的最初承保決定稱為「承保決定」,或稱為「承保決定」。承保決定是我們對您的給付和承保以及我們為您的處方藥物所支付的金額作出的決定。每當我們要決定您可以得到什麼承保及我們支付的費用,我們便會作一次承保決定。在某些情況下,我們可能會決定某種藥物不屬於承保範圍或不再屬於 Medicare 為您提供的承保範圍。如果不同意該承保決定,您可以提出申訴。

藥物要求和限制

有些藥物有特別的規定,限制本計劃如何及何時提供這類藥物的承保。由醫生與藥師組成的小組制定這些規定,以幫助我們的會員可以最有效地服用藥物。這些特別的規定也幫助我們降低總體藥物的費用,使您的藥物承保更容易負擔。部分承保藥物可能有其他的要求或限制,以協助確保達到安全、有效且可負擔的藥物使用。部分藥物可能需要承保決定,以確認其是否在 Medicare D 部分計劃的承保範圍內。您或您的處方者可透過承保決定程序要求承保附加額外要求的藥物,或者申請對您的福利例外處理。

您可以根據計劃藥單中藥物名稱旁的縮寫,查看您的藥物是否有其他要求或限制。有關計劃藥單,請參閱「搜尋藥物」,並下載您的計劃處方集。

由 Medicare D 部分計劃承保的部分藥物在網路藥房「限制取得」,因為:

  • 美國食品藥物管理局 (FDA) 規定該藥物僅可由特定設施或醫生提供
  • 這些藥物可能需要更多的處理方式、提供者協調或病患教育,無法在網路藥房完成

要求和限制適用於零售和郵購服務。這些可能包括:

事先授權 (Prior Authorization, PA)

本計劃規定某些藥物,您或您的醫生必須取得事先授權才能開立。意即計劃需要您的醫生提供更多資訊,以確認藥物正確使用於由 Medicare 承保的醫療病況。如果沒有獲取核准,本計劃可能不會承保該藥物。

數量限制 (Quantity Limits, QL)

計劃將僅為本藥承保特定數量,且必須支付共付額或有特定天數限制。可能會有這些限制,以確保安全且有效地使用藥物。如果您的醫生開立超過此藥量或認為藥物限制不適合您的情況,您和您的醫生可要求計劃承保更多的藥量。

階段療法 (Step Therapy, ST)

坊間有像此種藥物一樣可以有效治療同樣病症且價格低廉的藥物。您可能必須先試用一種或多種這些其他藥物,然後本計劃才會承保您的藥物。如果您已經試用了其他藥物或者您的醫生認為這些藥物不適合您,您和您的醫生可要求計劃承保此藥物。

Medicare B 部分或 Medicare D 部分承保決定 (B/D)

依據藥物的使用方式,可能會由 Medicare B 部分(醫生和門診健康照護)或 Medicare D 部分(處方藥)承保。您的醫生可能需要向計劃提供有關藥物使用方式的更多資訊,以確保可由 Medicare 正確承保。

備註:如果在使用有要求或限制規定的藥物前未獲得計劃的核准,您可能必須負責支付藥物的全部費用。

除了上述之外,您可要求計劃對於計劃的承保規定做出例外處理

您可要求計劃針對承保規定進行例外處理。您要求計劃進行例外處理有幾種類型。

處方集例外處理

  • 即使藥物不在計劃藥單(處方集)上,您仍可請求計劃予以承保。如果處方集例外處理獲得核准,將適用非首選品牌藥物共付額。

費用分攤例外處理

  • 如果您認為藥物的費用分攤層級過高,您和您的醫生可要求計劃對於費用分攤做出例外處理,以便減少您的費用。
  • 某些費用分攤層級的藥物不適用此類例外處理例如,如果要求承保不在計劃藥單的某種藥物且我們同意,我們將無法降低該藥物的費用分攤金額。此外:
    • 層級例外處理不適用於特殊層級的藥物。
    • 層級例外處理不適用於首選通用藥物層級。
    • 如果您對於降低至不含治療您病況之品牌藥的層級提出例外處理申請,較高層級的品牌藥不提供層級例外處理。
    • 如果要求降低不含其他生物性(注射劑)藥物之層級藥物的例外處理,則層級例外處理不適用於生物性(注射劑)藥物。
    • 僅可在用於治療與您所用藥物相同病況的較低層級替代藥物時,才會核准層級例外處理。

通常,計劃將只在下列情況下才會核准您所要求的例外情況:若該計劃處方集包括替代藥物、較低層級藥物或其他的使用限制對治療您的病況無效和/或可能對您造成不良的醫療效果。

「例外處理」是一種承保決定。與其他類別的承保決定相似,如果我們駁回您的例外處理要求,您可以對我們的決定提出申訴。

如何申請承保決定
(包括福利例外)

請致電 UnitedHealthcare 客戶服務部要求進行承保決定(承保決定)。申請處方集或層級例外處理、或要求計劃承保為有數量限制的藥物承保額外數額、或要求計劃免除階段療法要求時,必須由您的醫生提供聲明,以支持您的要求。一般而言,將在我們收到要求或您醫生的支持聲明(若需要)後 72 小時內做出承保決定。

如果您或您的醫生認為等候多達 72 小時可能會嚴重影響您的健康情況,您可以要求加速(快速)處理承保決定。如果您的例外處理要求獲得核准,我們必須在收到您的要求或處方醫生的支持聲明後 24 小時以內告知您決定。

如果您是續保計劃的保戶,可能會在下一年度發現您目前使用的某種處方集藥物不在 2020 年處方集內,或其分攤費用或承保有所限制。

如果因藥物承保變更受到影響,可以:

  • 與您的醫生(或其他開具處方的人員)一起要求本計劃作出例外處理,以承保該藥物。如果我們核准您的申請,將可在新的計劃年度開始時獲得藥物。
  • 尋找我們承保的其他藥物。請致電客戶服務部,索取一份治療同一病症的承保藥單。您應與可告訴您哪種藥物可能對您有效的醫生討論此份藥單。

某些情況下﹐我們會承保一次性臨時藥量。在臨時藥量期間,應該與您的醫生討論臨時藥量用完之後的計劃。您可以轉用本計劃承保的另一種藥物,或是向計劃請求例外處理,以承保您目前使用的藥物。如欲提出承保決定要求,請聯絡 UnitedHealthcare。

致電時,請備妥下列資訊:

  • 保戶姓名
  • 保戶出生日期
  • Medicare D 部分保戶 ID 號碼
  • 藥物名稱
  • 醫師電話號碼
  • 醫師傳真號碼(若有)

C 部分醫療照護的承保決定 - 聯絡資訊:

來信寄到﹕UnitedHealthcare 客戶服務部(組織決定)
P.O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675

請致電:1-866-842-4968,聽障專線 (TTY):711
撥打此電話號碼免費。
服務時間:一週 8 天,當地時間 8 a.m. – 7 p.m.

傳真:1-501-262-7072

有關 Part D 處方藥的承保決定 - 聯絡資訊:

來信寄到﹕UnitedHealthcare D 部分承保決定部門
P.O. Box 31350
Salt Lake City, UT 84131-0365

請致電:1-866-842-4968,聽障專線 (TTY):711
撥打此電話號碼免費。
服務時間:一週 8 天,當地時間 8 a.m. – 7 p.m.

傳真:1-800-527-0531
 

您也可登入 www.optumrx.com 並提出申請,要求進行承保決定/例外處理。如果您初次使用 www.optumrx.com,將需要先註冊,方可使用事先授權申請工具。當註冊完成後,將可在健康工具選單中找到事先授權工具。送出申請後,我們將試著連絡您的處方者,以取得做出決定所需的支持聲明和/或其他臨床資訊。

下載此表以申請例外處理:

  • Medicare D 部分承保判定申請書 (PDF)(54.6 KB) - 用於保戶與服務提供者
  • 此為一項 CMS-模型例外處理和事先授權申請書,專為所有 Medicare D 部分處方醫師或保戶設計使用。您可使用此表或下列事先授權申請書。

請您的醫師提出申請

您的醫師或醫療提供者可聯絡 UnitedHealthcare 事先授權部門提出申請,電話:1-800-711-4555,或者免費傳真至:1-844-403-1028 或撥打: 1-866-842-4968(聽障專線 (TTY) 711),服務時間當地時間 8 a.m.至 8 p.m.,每周 7 天。對於例外處理申請的決定,計劃將以電話或電子郵件方式通知。此外,將以電話或傳真方式通知申請者。

您的醫師也可瀏覽下列網站申請承保判定:www.professionals.optumrx.com。

如欲查詢承保決定進度,請聯絡 UnitedHealthcare。

請參閱您的計劃申訴和投訴程序,位於第 9 章:對於承保證明文件或計劃保戶手冊有問題或者需要提出不滿(承保決定、申訴、不滿)須知。

備註:已在 2020 年完成其藥物承保決定程序的現有計劃保戶,可無需再次完成此程序。

如果我們拒絕您的申請會如何?

如果我們拒絕您的申請,我們將寄給您一份書面回覆,以說明拒絕原因。如果初步決定是不提供您全部的要求,您有權對此決定提出申訴。瞭解如何申訴處方藥承保的決定。

如何委任代理人協助您處理承保決定或申訴。

代理人可永久由同一人擔任,例如簽署委託書,或者您可指定某位人士僅在承保決定個案期間協助您。點按此處搜尋及下載 CMS 代理委任書。

您和您所指定擔任授權代理人的人士均必須簽署代理委任書。

承保判定

收件地址:OptumRx 事先授權部門
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799

傳真:1-844-403-1028

申訴

收件地址:Medicare D 部分申訴和投訴部門
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948 

傳真:1-866-308-6294

如果您的處方醫師代表您致電,無需代理委任書。或者,您可打電話給我們,電話:1-888-867-5511,聽障專線 (TTY) 711。服務時間:每週 7 天,當地時間 8 a.m. 至 8 p.m.。

提出申訴

若您不滿意我們所做的承保決定,可針對此決定提出「上訴」。上訴是要求我們針對所做的承保決定進行審查和變更的正式程序。

提出申訴時,我們將審查已做的承保決定,以核查我們是否恰當遵循所有的規定。您的申訴會由其他審查人員來處理,不是原來作出不利決定的人員。完成審查之後我們會告知您決定。

如何申訴處方藥承保的決定

第 1 層級申訴 - 您可要求我們審查我們向您發給的不利承保決定,即使僅有其中部分決定不符合您的申請。向本計劃提出與 Medicare D 部分藥品相關的上訴也稱為計劃「重新決定」。

第 2 層級申訴 – 如果我們審查了您在「第 1 層級申訴」所提出的申訴,且未作出有利於您的決定,您有權向獨立審查單位 (Independent Review Entity, IRE) 提出申訴。

我們收到您對於不利承保決定的審查要求時,將該要求交給我們組織中不曾參與做初步決定的人員。這有助於確保我們對您的要求進行全新審查。

提出申訴:

  • 請以信函說明您的申訴,並提供任何可能有助於審查您個案的書面資料。提供您的姓名、保戶識別碼、出生日期,以及需要的藥物。您也可下載重新決定申請表並郵寄,或者透過安全電子郵件,來提出申訴。
  • 請將信函或重新決定申請表寄至 Medicare Part D Appeals and Grievance Department,地址:

P.O. Box 6106
M/S CA 124-0197
Cypress CA 90630-9948

  • 或者可傳真至 UnitedHealthcare Medicare Plans – AOR 免費電話:1-866-308-6294。或者可撥打 1-800-595-9532(聽障專線 (TTY) 711),服務時間:週一至週五,當地時間 8 a.m. - 5 p.m.。
  • 您必須在發出不利決定日期起 60 天內寄出信函,或者在退款申請受拒日期起 60 天內寄出。如果錯過 60 天期限,您仍可在提供錯過申請期限的有效理由後提出申訴。
  • 備註:如果申請加速(快速)申訴,也可致電 UnitedHealthcare。
  • Appeals and Grievance Department 將審查您的個案,並在接到您的申請後 7 個曆日後以信函回覆。您將收到有關承保拒絕詳細資訊的信函。
  • 有關第 1 層級申訴申請方法的資訊,也可參閱不利承保決定函。

如欲查詢申訴進度,請聯絡 UnitedHealthcare。

什麼人可以就承保決定為您提出申訴?

如果申訴有關 Medicare D 部分藥物承保決定,您、您的授權代理人或處方者(或其辦公室人員)可申請標準申訴或快速申訴。

必須在什麼時間提出申訴?

您必須在我們初步決定通知函上的日期起 60 個日曆天內提出申訴要求。如果您有錯過截止日期充分的理由,我們可以給您更多時間。

我們將多快決定您的申訴?

有關您已付費且獲得 Medicare D 部分藥物的退款標準決定,以及有關您尚未獲得之藥物的標準申訴審查申請:

我們會在收到申訴要求後的 7 個日曆天內給您我們的決定。如果我們不在 7 個日曆天內給您我們的決定,您的要求會自動進入申訴層級 2(獨立審查單位)。

有關您尚未收到的 Medicare D 部分藥物的快速決定。

我們將在收到申訴申請後的 72 小時內給您我們的決定。如果我們不在 72 小時內回覆您我們的決定,您的要求將自動進入申訴層級 2。

如果計劃「拒絕」時的後續步驟

如果您要求 Medicare D 部分藥物或 Medicare D 部分藥物給付,而我們在第 1 層級申訴時的決定沒有完全依您的要求,您可以向獨立審查單位提出申訴(第 2 層級申訴)。

如果選擇申訴,必須將申訴申請寄至獨立審查單位 (Independent Review Entity, IRE)。您收到本計劃的決定(第 1 層級申訴)將告訴您如何提出本申訴,包括誰可以提出申訴,以及必須提出申訴的時間。您必須在收到信函日起 60 天內提出申訴。

如欲取得有關計劃的投訴、申訴和例外處理累計數據,請聯絡 UnitedHealthcare。

下列有關您 Medicare D 部分藥物承保福利的資訊提供索取:

  • 有關使用服務和支出控制程序的資訊。
  • 有關計劃投保人所提出申訴和照護品質上訴的累計數據和概況資訊。
  • 醫師和其他醫療服務提供者所用補償方法的摘要。
  • 我們財務狀況的報告,包括最近的審計報告摘要。

品質保證政策和程序

利用管理 (Utilization Management, UM)/品質保證 (Quality Assurance, QA) 計劃旨在協助確保安全且適當地使用 Medicare D 部分承保的處方藥。本計劃著重於減少不良藥物事件和藥物交互作用、藥物利用最佳化,和提供獎勵,以在醫療上適當的情況下減少費用。UnitedHealthcare 向其保戶和服務提供者提供 UM/QA 計劃,無需支付額外費用。

使用情況管理

UM/QA 計劃整合了使用管理工具,鼓勵以適當且符合成本效益的方式使用 Medicare D 部分處方藥。這些工具包括但不限於:事先授權、臨床變更、數量限制和階段療法。

品質保證

作為 UM/QA 計劃的一部分,所有的處方均會由藥物使用審查系統進行篩檢,以偵測和處理下列臨床問題:

  • 臨床上顯著的藥物交互作用
  • 重複治療
  • 藥物療法不當或錯誤
  • 病患特定的藥物禁忌症
  • 過度利用和利用不足
  • 濫用或誤用
  • UM/QA 計劃可協助確保每張處方在提供給病患前均對於處方療法進行審查。這些併用藥物審查會在銷售藥房或發藥處以臨床變更的方式執行。

此外,回溯性藥物利用審查也可找出不當或醫療上不必要的照護。我們持續定期審查理賠資料,以評估可能顯示潛在不當使用的處方模式和藥物使用。

Medicare 申訴表

投訴

誰可以提出投訴?

下列任何人皆可以提出投訴:

  • 由您本人提出投訴。
  • 可由其他人代表您提出投訴。您可以按照以下步驟指定一個人為您的代表替您提出投訴:
    • 請連同您的 Medicare Advantage 健康計劃提供您的姓名、您的 Medicare 編號及一份指定某人為您的代表的聲明。(備註:您可以指定一名醫生或醫療服務提供者。)例如:「本人 [您的姓名] 指定 [代理人的姓名] 為本人的代理人,就 Medicare Advantage 健康計劃拒絕或中止為本人提供醫療服務事宜對其提出投訴。」
    • 您必須簽署該聲明並注明日期。
    • 您的代表也必須簽署該聲明並注明日期。
    • 您必須在您的投訴書中附上這份已簽名的聲明。

什麼是投訴?

當您有不滿或有問題時(但不涉及付款或您的 Medicare Advantage 健康計劃或其合約醫療服務提供者的服務),您所提出的客訴就是投訴。例如,您可在下列情況下提出投訴:如果您在某些方面有問題,如在住院期間您所接受的護理的品質;您感覺您被鼓勵退出您的計劃;在電話中、網路藥局、等待室或檢查室的等待時間;等待開處方的時間太長;您的醫生、網路藥劑師或其他人的行為;不能透過電話聯繫到某人或不能獲得您所需的資訊;或不夠清潔或醫生診所的狀況等。

什麼時候可以提出投訴?

在引起投訴的情況出現後六十個 (60) 日曆天內提出投訴。

備註:如果有合理的原因,六十 (60) 天的期限可以延長。請在您的書面請求中說明您不能在六十 (60) 天期限內提出申訴的原因。

加快處理投訴

如果不同意您的 Medicare Advantage 健康計劃將您要求他們作出機構決定或重新審議的投訴延期處理,或將您的加快處理重新審議要求作為標準要求處理,您有權利要求加快處理投訴。在此情況下,您的 Medicare Advantage 健康計劃將在收到申請後二十四 (24) 小時內回覆您的投訴。

可以在哪裡提出投訴

可採用書面方式直接向我們提出投訴。

為何提出投訴?

如果您對您的 Medicare Advantage 健康計劃或其合約醫療服務提供者有任何不滿(不同於申訴),特別是當這種不滿是由錯誤的訊息、誤解或資訊缺乏造成時,我們鼓勵您使用投訴程序。

投訴、承保決定和申訴

提出有關您的處方承保的投訴(提出不滿)

投訴指的是不涉及承保決定所提出的不滿。提出不滿程序僅適用於某些類型的問題,包括照護品質、等待時間與客戶服務品質等相關的問題。不涉及有關核准或支付 Medicare D 部分藥物問題的投訴。

某些可能導致提出投訴的類型問題包括:

  • 客戶服務部提供您服務的問題。
  • 如果您覺得有人鼓勵您離開(退保)計劃。
  • 如果您不同意我們決定不「快速」決定或「快速」申訴。
  • 我們不在規定的時間內給您決定。
  • 我們不提供您要求的通知。
  • 您認為我們的通知及其他書面資料難以瞭解。
  • 領取處方藥的等候時間太長。
  • 網路藥師或其他服務人員無禮的行為。
  • 如果我們未準時給您決定,我們不會將您的案件轉交給獨立審查單位。

甚麼人可以提出投訴?

您或您指定的人士可提出投訴,您指定的人士即是您的「代理人」。您可以指定一位親戚、朋友、律師、維權人士、醫生或者任何其他人代表您行事。其他人可能已經法院授權或依州法規定來代表您。

如果要尚未經法院授權或依州法規定的某人代表您,您和該人士就必須在一份聲明上簽名並註記日期,授權該人士做為您代理人的法律許可。如欲瞭解如何指定代理人,請致電 UnitedHealthcare® 客戶服務部。

向本計劃提出投訴

提出不滿的程序與承保決定和申訴的程序不同。如果您有不滿,您或您的代理人可撥打保戶 ID 卡背面的投訴電話。我們會設著在電話上解決您的不滿。

請打電話給我們,電話:1-866-842-4968(聽障專線 (TTY) 7-1-1),服務時間:一週 7 天,當地時間 8 a.m. – 8 p.m.。

客戶服務部還可為不講英語者提供免費的口譯服務。

如果不想打電話(或者打電話沒有得到滿意的答覆),您可以將您的不滿寫下來寄給我們。

請將 C 和 D 部分投訴的書面申請寄至:

UnitedHealthcare 社區計劃
Attn: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6106,
Cypress CA 90630-9948

或者

加速傳真:1-866-308-6296
標準傳真:1-866-308-6294

如果您要求書面回應、您提出書面投訴或您的不滿與照護品質有關,我們會以書面回應您。

如果您提出不滿是因為我們拒絕了您要我們作出「快速承保決定」或「快速申訴」的要求,我們會自動為您進行「快速」不滿處理程序。如果您進行「快速」不滿處理程序,便意味著我們會在 24 小時之內給您回覆。

1. 您可向 Medicare Part D Appeals & Grievance Dept. 提出快速投訴的書面申請,地址:

P.O. Box 6106
Cypress, CA 90630-9948

2. 您可將書面要求傳真至免費電話 1-866-308-6296;或

3. 您可聯絡 UnitedHealthcare 提出快速投訴。請務必在申請文件上註明「快速」、「加速」或「24 小時審查」字樣。

不管是打電話還是寫信,您都必須立即與客戶服務部聯絡。必須在問題發生後 60 個日曆天之內提出不滿。如有可能,我們將立即回覆您的要求。如果您的健康情形需要我們快速答覆,我們將立即回覆您的要求。大多數投訴會在 30 個日曆天之內得到答覆。

若我們需要更多資料且延後回覆是對您最好的方式,或者若您要求更多時間,我們最長延後 14 個日曆天(共 44 個日曆天)回覆您的不滿。如果我們部分或完全不同意您的不滿,或者對您不滿的問題不負任何責任,我們將告訴您。我們的回覆會包括我們作出該回覆的理由,不管我們是否同意您的投訴我們都必須回應。

  • 請參閱您的計劃申訴和投訴程序,位於第 9 章:對於承保證明文件或計劃保戶手冊有問題或者需要提出不滿(承保決定、申訴、不滿)須知。

Medicare 申訴表

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