名詞解釋表

雙重特殊需求計劃 (Dual Special Needs Plan, DSNP)

A

  • 日常生活活動 (Activities Of Daily Living, ADLS):

    一個人所做的日常例行事情,以做為自我照護的一部份,像是洗澡、穿衣、如廁、起床睡覺及進食。

  • 保險精算師

    估算保險風險及保險費的人員。

  • 住院

    通常至少入院、入住專業護理設施或其他醫療保健設施 24 個小時內的病患。

  • 病後照護

    住院或復健之後的服務。

  • 替代照護

    不同於醫院或其他住院設施,在提供較不緊急照護服務的設施 (例如日間手術中心)所接受的非住院照護。

  • 申訴

    當不滿意您的健康計劃所做出的決定時,所採取之正式請求審查的行動。

B

  • 行為健康護理

    精神或藥物濫用失調的評估及治療。

  • 受益人

    獲得保險福利的人。

  • 承保福利級別

    依據健康計劃的合約,一個人有權接受的服務限制或服務情況。

C

  • 保險業者

    管理或銷售健康承保福利計劃的公司。

  • 個案管理

    鑒別具有特定醫療保健需求的病患,並與他們及他們的醫師合作提供最佳治療的程序。

  • 個案經理

    與病患、醫療保健服務提供者、醫師及保險公司共同合作,以決定及協調醫療保健計劃的護士、醫生或社工人員。也稱為照護協調員。

  • Medicare 和 Medicaid 服務中心 (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)

    負責行政管理 Medicare 及監督各州 Medicaid 行政管理的聯邦機構。

  • 承保證明 (Certificate of Coverage, COC)

    健康計劃的承保福利說明。

  • 理賠

    由服務提供者或受保對象所提出,確認已對病患提供特定健保服務,並請求付款的資訊。

  • 認知障礙

    記憶力或推理能力減退。

  • 共同保險

    您必須支付給服務提供者某個比例的服務費。

  • 共付額(部份負擔)

    在就診時必須支付給醫師的費用。

  • 承保缺口

    在 Medicare D 部份處方計劃中,支付所有合格藥物支出的步驟名稱。

D

  • 服務日期

    提供受保對象醫療保健服務的日期。

  • 扣減款

    受保對象每年必須在計劃給付之前,自行支付的合格費用。

  • 受撫養人

    仰賴保戶的財務支援及/或透過是保戶的配偶、父母或祖父母取得健康承保者。

  • 殘疾

    任何造成身體功能限制,並干擾某人執行其例常生活工作,甚至造成一或多項重要生命活動之實質限制的病症。

  • 出院計劃

    評估病患的醫療需求,以便安排從住院設施出院之後的適當照護。

  • 藥物處方集

    健康計劃優先使用,透過簽約藥房配方提供受保對象的處方藥物藥單。

E

  • 生效日期

    合約生效的日期。

  • 合格日期

    保戶依現有合約符合取得福利資格的確切日期。

  • 員工輔助計劃 (Employee Assistance Program, EAP)

    用來協助員工、其家庭成員及僱主解決工作環境或個人問題的服務。

  • 僱主提撥

    僱主所提撥的健康計劃保險費成本。

  • 投保人

    投保健康計劃的人。

  • 排除條件

    政策或計劃所不給付或不補償的特定條件或情況。

  • 福利說明 (Explanation of Benefits,簡稱EOB)

    一份列出所提供的服務、帳單費用及已付費的承保聲明。

  • 延長看護設施

    領有執照,提供 24 小時看護照護的療養院或療養中心。它可能提供專業、中級或監管照護,或是任何上述級別的照護組合。

  • 福利延長

    過了保險結束日,提供給非現職員工,或為該日期住院的受撫養親屬延續醫療承保。

F

  • 設施

    提供醫療保健或服務的實體地點,像是醫院、診所、急診室或日間護理機構。

  • 處方集

    請參閱藥物處方集。

G

  • 通用名藥物

    通用名藥物較品牌藥物便宜,並且是以該藥物的通用或「無專利」名稱出售。也稱為非商標等效藥物。

  • 投訴

    您對照護任何的部份不滿意的聲明。可在電話上或以書面提出投訴,但必須直接對您的計劃提出。

H

  • 健康福利配套方案

    健康計劃對一個團體或個人所提供的服務及承保範圍。

  • 健康承保

    給付疾病或傷害的承保福利費用。這可能包括牙科、醫療及視力照護,以及其他承保福利。

  • 健保可攜性與責任法案 (Health Insurance Portability and Accountability Act﹐HIPAA):

    改善健康保險承保可用性及穩定性的聯邦法律。

  • 健康維護組織 (Health Maintenance Organization,HMO)

    為其計劃保戶提供或安排健康服務的公司。

  • 健康計劃

    健康維護組織、首選服務提供者組織、投保人計劃、自助計劃或其他保障醫療保健服務的團體。

  • 居家保健機構 (Home Health Agency, HHA)

    依州或聯邦法律領有執照、經過認證或其他授權,在居家提供健康照護服務的設施或計劃。

  • 安寧照護

    為臨終疾病提供照護的設施或計劃。

I

  • 障礙

    任何心理、生理或解剖構造或功能的喪失或異常(例如聽覺受損)。

  • 區內服務

    在授權服務區域內,與健康計劃簽約的服務提供者所提供的醫療保健服務。也稱為網內服務。

  • 住院病患

    已登記入院的病患入住醫院至少 24 小時,在醫師指示下接受治療的人士。

L

  • 長期照護

    提供慢性殘疾人士協助及照護。長期照護的目標,是協助有殘疾的人士能儘可能獨立生活。它的主要目的是照護而非治療。

M

  • 最高自費額

    承保福利合約所規定的保戶總共付額、扣減款及共同保險額上限。

  • Medicaid

    一項由州政府所管理及執行的聯邦計劃,專為需要健康照護的合格低收入民眾提供醫療承保福利。計劃的成本是由聯邦及州政府共同分攤。

  • Medicare

    一項由聯邦管理的全國健康保險計劃,為合格對象提供住院費用、醫療照護費用及某些相關服務等費用,其合格對象通常是年齡 65 歲或以上之長者,以及年齡 65 歲以下的殘疾人士。

  • Medicare 受益人

    由社會安全管理局指定有權接受 Medicare 福利的人士。

  • Medicare 補充保單

    由保險業者所提供的保單,通常用來支付保戶的 Medicare 共同保險、扣減款及 Medicare A 和 B 部份的共付額,並可能依據保單提供其他的補助福利。

  • 保戶

    在報告期間內投保健康計劃的人。保戶包括所有直接投保(投保人/參加者),以及其合格的被照護者。也稱為受保對象及計劃參加者。

  • 精神健康服務提供者

    依接受治療的管轄地法律提供精神健康服務的心理醫生、有執照的諮詢心理學家、社工人員、醫院或其他合法授權且符合資格的設施。

N

  • 網路

    對保戶提供健康照護的簽約醫師、醫院及輔助服務提供者系統。

  • 網路服務提供者

    與健康計劃簽約,為受保對象提供醫療服務的服務供應商。服務提供者可以是醫師、醫院、藥房、其他設施或其他醫療保健服務供應商。也稱為網路或參與服務提供者。

O

  • 區外 (Out-Of-Area, OOA)

    受保對象暫時離開網路服務區域時所能獲得的治療承保。

  • 網外 (Out-Of-Network, OON)

    由非簽約服務提供者提供治療的承保。它通常需要支付扣除額,並需要支付比簽約服務提供者更高的自付額及共同保險。某些健康計劃並不提供網外治療,除非在緊急情況下。

  • 自費/開支 (Out-Of-Pocket Costs/Expenses, OOPS)

    健保要求投保人自行支付的費用,包括共付額、共同保險及扣減款。

  • 門診病患

    在醫院或非醫院之外科診所接受醫療保健服務,而不需要住院的病患。

  • 非處方 (Over-The-Counter, OTC) 藥物

    依聯邦或州法律不需要處方的藥品。

P

  • 參與服務提供者

    與健康計劃簽約,為受保對象提供醫療服務的服務供應商。服務提供者可以是醫師、醫院、藥房、其他設施或其他醫療保健服務供應商。亦稱為網路或網內服務提供者。

  • 付款人

    支付醫療保健支出承保的公司。

  • 醫師

    任何依法律領取執照及合資格的醫學博士 (M.D.) 或整體醫療醫師 (D.O.)。

  • 既有病症

    任何在指定期間內已被診斷或治療過的醫療病症。既有病症在某些規定的時間內,可能無法獲得給付(通常為 6 到 12 個月)

  • 保險費

    保戶支付給保險業者,依合約提供承保的金額。

  • 處方藥物

    經過食品及藥物管理局核准,依聯邦或州法律僅能由有執照醫師或其他具有授權的執業護士提供的藥物。

  • 預防照護

    強調預防、早期診斷及病症的早期治療優先性的醫療保健,通常包括例行身體檢查、疫苗接種及健康人士照護。

  • 主要照護

    基本或一般性的醫療保健,通常是由家庭醫師、小兒科醫師或內科執業者所提供的。

  • 服務提供者

    提供醫療保健服務的醫師、醫院、團體醫療、療養院、藥房或任何個人或團體。

Q

  • 合資格 Medicare 受益人 (Qualified Medicare Beneficiary, QMB)

    收入低於聯邦貧窮指標 100% 的人士,州政府必須為這些人士支付 Medicare B 部份保險費、扣減款及共付額。

R

  • 費率

    依投保分類應支付予保險公司以獲得醫療承保的金額。費率通常是按月收取,且可能改變。

  • 轉診

    由醫師及/或健康計劃對受保對象所提出,轉至其他醫師或設施接受照護的建議。有時候需要由專科醫師治療或需要網外治療。

  • 退休人員承保福利

    由僱主對其退休員工所提供的承保福利。

S

  • 第二意見

    另一個醫療保健專業人員提供的醫療意見,用來比較醫療診斷內容。

  • 次級照護

    由醫療專科醫師所提供的服務,像是心臟專科醫師、泌尿科醫師、皮膚科醫師等,這些醫師通常不是病患第一時間接受照護的醫師。

  • 服務區域

    健保計劃提供服務的地區。

  • 專業護理設施 (Skilled Nursing Facility, SNF)

    病患在此設施機構接受所需的復健及醫療照護。

  • 特殊需求計劃 (Special Needs Plan,SNP)

    量身打造,以滿足病患一項或多項慢性疾病,同時符合 Medicare 資格人士需求的醫療保健計劃。

  • 投保人 (subscriber)

    請參閱投保人 (enrollee)。

  • 摘要計劃說明

    必須對員工提供的完整福利配套方案的說明。

T

  • 治療設施

    提供藥物濫用或精神疾病治療的住宿或非住宿設施。

U

  • 緊急護理

    用於非緊急情況替代醫院急診部門的護理方式。用於健康狀況緊急,但不危及健康或生命的情況。

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