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計劃資訊和表格

雙重特殊需求計劃 (Dual Special Needs Plan, DSNP)

郵寄處方藥物表格

歡迎體驗 OptumRx 送貨到家服務。

郵寄處方藥物表格 - 偏好送貨到家服務，由 OptumRx 提供 (PDF) （在新分頁中開啟）
(pdf 795.47KB)

（最後更新日期：

2020 年 05 月 04 日)

保險費支付表格和資訊

有關轉帳和扣繳的表格。

電子轉帳表格

電子轉帳表格 - 電子轉帳表格（在新分頁中開啟）
(pdf 530.21KB)

（最後更新日期：

2020 年 05 月 04 日)

扣繳保險費表格

扣繳保險費表格 - 扣繳保險費表格（在新分頁中開啟）
(pdf 373.40KB)

（最後更新日期：

2020 年 05 月 04 日)

退款表格

要求我們退費給您的表格。

藥物退款表格

藥物退款表格 - 藥物退款表格（在新分頁中開啟）
(pdf 299.45KB)

（最後更新日期：

2020 年 05 月 04 日)

醫療費用退款表格

醫療費用退款表格 - 醫療費用退款表格（在新分頁中開啟）
(pdf 782.78KB)

（最後更新日期：

2020 年 05 月 04 日)

授權表格和資訊

授權和預約表格。

授權分享個人資料

授權分享個人資料 - 授權分享個人資料（在新分頁中開啟）
(pdf 99.24KB)

（最後更新日期：

2020 年 05 月 04 日)

代表執行人

代表執行人 - 代表執行人（在新分頁中開啟）
(pdf 26.68KB)

（最後更新日期：

2020 年 05 月 04 日)

Nombramiento de un Representante

Nombramiento de un Representante - Nombramiento de un Representante （在新分頁中開啟）
(pdf 47.13KB)

（最後更新日期：

2020 年 05 月 04 日)

代表執行人（可編輯的 PDF）

代表執行人（可編輯的 PDF）- 代表執行人（可編輯的 PDF）（在新分頁中開啟）
(pdf 72.76KB)

（最後更新日期：

2020 年 05 月 04 日)

藥物授權表格

藥物和 D 部分承保和授權表格。

Medicare D 部分承保決定申請表

Medicare D 部分承保決定申請表 - Medicare D 部分承保決定申請表（在新分頁中開啟）
(pdf 387.04KB)

（最後更新日期：

2020 年 05 月 04 日)

藥物事先授權申請表

藥物事先授權申請表 - 藥物事先授權申請表（在新分頁中開啟）
(pdf 254.83KB)

（最後更新日期：

2020 年 05 月 04 日)

處方重新決定申請表

處方重新決定申請表 - 處方重新決定申請表（在新分頁中開啟）
(pdf 51.06KB)

（最後更新日期：

2020 年 05 月 07 日)

其他資源和計劃資訊

供您下載的其他資源。

UHC 對品質的承諾

UHC 對品質的承諾 - UHC 對品質的承諾（在新分頁中開啟）
(pdf 118.53KB)

（最後更新日期：

2020 年 05 月 06 日)

Medicare 申訴和投訴表格

Medicare 申訴和投訴表格 - Medicare 申訴和投訴表格（在新分頁中開啟）
(pdf 760.53KB)

（最後更新日期：

2020 年 05 月 04 日)

Medicare 補充保險終止信

Medicare 補充保險終止信 - Medicare 補充保險終止信（在新分頁中開啟）
(pdf 905.63KB)

（最後更新日期：

2020 年 05 月 04 日)

潛在合約終止

潛在合約終止 - 潛在合約終止（在新分頁中開啟）
(pdf 118.53KB)

（最後更新日期：

2020 年 05 月 06 日)

當會員終止其 Medicare 補充保險計劃 (Medigap) 並以 UnitedHealthcare 醫療保險優勢計劃取代時，請填寫本信函。

Recursos en Espanol（西班牙文版）

Recursos en Espanol。

Medicare y Usted

Medicare y Usted - Medicare y Usted （以新分頁開啟）
(pdf 3.20MB)

（最後更新日期：

2020 年 05 月 04 日)

投保資訊

如欲取得 UnitedHealthcare 雙重特殊需求計劃投保表格 (PDF)，請瀏覽 UHCCP.com，輸入您的郵遞區號，然後點按「Find Plans（搜尋計劃）」按鈕。找到您可能想要投保的計劃時，點按「View Plan Details（查看計劃詳情）」按鈕，即可取得投保表格。

退保資訊

UnitedHealthcare 健康計劃是由 United Healthcare Insurance Company 提供。我們（和其他私人保險公司）與聯邦和州機關合作，以提供由政府贊助的健康保險。我們並非 Medicare 的一部分。我們與 Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) 和許多州政府合作，向 Medicare 和 Medicaid 的保戶提供健康承保。

Medicare 特殊需求計劃退保表格

Medicare 特殊需求計劃退保表格 - Medicare 特殊需求計劃退保表格（在新分頁中開啟）
(pdf 95.31KB)

（最後更新日期：

2020 年 05 月 04 日)

列印 PDF 表格。請用黑色／藍色墨水筆填寫。請按照表格上的指示郵寄或傳真。

Medicare 處方藥物計劃退保

Medicare 處方藥物計劃退保 - Medicare 處方藥物計劃退保（在新分頁中開啟）
(pdf 83.94KB)

（最後更新日期：

2020 年 05 月 06 日)

列印 PDF 表格。請用黑色／藍色墨水筆填寫。請按照表格上的指示郵寄或傳真。

深入了解

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